提高中医治疗效果的关键是

“观其脉证与脉证合参”的有机融合

是提高治疗效果的关键

第四期《仲景阴阳脉法》纯脉法培训班学员 

仲景阴阳脉法解读《伤寒杂病论》私塾班学员   张桂华

尊敬的陈建国主任挖掘中医经典，首创仲景阴阳脉法理论，变仲景“观其脉证”思想为现实，实现了“观其脉证”在中医传承和临床的真正落地。

临床中当我们应用仲景阴阳脉法理论，诊断病人开方用药时，要先号脉再问诊，避免先入为主。如果诊断出某个处方的脉证，再问诊，但见一证便是。体现出“观其脉证”是诊断的核心和前提，临床中只有将“观其脉证与脉证合参”有机融合、融会贯通，才能大幅度提高治疗效果。

一、“观其脉证”是核心和前提。“观其脉证”是仲景阴阳脉法理论的核心和临床治疗的前提。使得中医临床针对性更强、把握性更大，开方更精准、疗效更可靠、可重复可复制。治愈了大量多年缠绵未愈的疑难疾病，造福了广大民众。

病例1：

患者：男性，48岁，首诊2022年5月19日。

因工作紧急，连续两个昼夜的室外作业，“着急上火”伴偶遇风寒，声音嘶哑低沉，不能正常讲话，服用“金嗓子”喉片2天无效。

脉证：左寸溢出、左关太过。

方药：苦酒汤；

清半夏10克，鸡子一枚（去黄），食醋2勺。煮沸同食。

从开始服药到服用结束，用时20分钟，当服用“两小口”时，就能清晰感觉到发声明显好转，20分钟结束服药，症状完全消失，讲话完全正常。

病例2：

患者：男性，76岁，2022年11月10日。

持续2个月的心慌心悸，到西医诊所开方服用“稳心颗粒”3周无效。后到市中医院中药治疗2周无效。

脉证：左寸溢出2、左寸1.5、左关1。右关0.5

方药：吴茱萸汤；

吴茱萸15，党参10，大枣5枚，生姜5片，七剂。

服用三剂时症状明显减轻，服用七剂后症状消失。

二诊脉证：左寸溢出0.5，左寸0.5，左关0.5，右关正常。守方吴茱萸汤，吴茱萸用量由原来的15克降为10克，又服七剂痊愈。

病例3：

患者：女性，63岁，2022年9月15日。

多年头部大量出汗，头发每天如洗，易发脾气。

脉证：左寸溢出0.5，左关1，右尺-1.

方药：柴胡桂枝干姜汤；

柴胡18，桂枝10，干姜10，天花粉12，黄芩10，煅牡蛎20，甘草10，七剂后，症状明显减轻。

二、“脉证合参”是辅助和补充。当面对病人同一脉对应多张经方的情况时，应用其中的某一张经方，收效不明显时，应考虑调整思路和方药，尽可能多的、详细搜集症状，真正做到“脉证合参”，以达到治疗准确的满意效果。

病例4：

患者：男性，63岁，2022年5月。

主诉：提重物时好像上不来气。

脉证：左寸溢出0.5，左关1.5；右溢0.3，右关比正常稍强一点点，右尺-1。

左关太过，所以问诊时有口干、口苦；因右尺不及，问诊脚凉、腰疼不明显；因右关介于不及、正常与太过之间，问诊吃凉是否不适，回答为：不吃凉。

方药：柴胡桂枝干姜汤；

柴胡15，桂枝10，干姜6，天花粉12，黄芩6，煅牡蛎15，甘草10，服用1个月后，收效甚微，脉证如初。

二诊：加大柴胡计量为24克，又服用1个月后，收效甚微，脉证如初。

三诊：咽中不适如有痰，遇冷加重的症状更加明显。

方药：半夏厚朴汤；

清半夏15，厚朴10，茯苓20，生姜6片，苏叶10，七剂。

服后诸证减轻，病人自述：腹腔内好像豁亮了，嗓子不适与气短症状明显减轻，同时口苦消失。

四诊：左寸溢出0.3，左关1；右溢0.3，右关比正常稍强一点点，右尺基本正常。脉证变化明显。

方药：守方半夏厚朴汤7剂服后痊愈。

三、思考建议：

通过临床观察，一般来说，如果用药准确，在一周或两周之内都能收到明显效果，有的可在服药2—3天后收到满意效果。

是否可以这样思考：用药两周后没有收到明显效果的，应考虑调整用药思路，重新处方？请陈主任指教。

            2022年11月25日于廊坊

陈建国按：

临床中，如果出现患者连续服用一张方两周却没有收到明显效果，大概可以见于如下几种情况：

1. 治疗方向的错误。这种情况在临床中是最常见的，我们接诊一些久治不愈的患者，超过半数都是属于这种情况。但如果是应用仲景阴阳脉法，根据客观指征来辨证选方，这种属于较少的情况。

2. 具体病机辨的不准。比如左关出现一个太过脉，提示中焦有一个邪气，并且人体的正气欲通过升散的方向祛邪，那么这个邪气究竟属于什么性质呢？最常见是按照气滞来治疗，比如应用小柴胡汤，但是，这个邪气也可能是血瘀、湿、水饮，这时就需要通过脉证合参来具体辨别邪气的性质，从而调整为相应的方药治疗。

3. 选用的方药针对性不强。治疗方向正确，并且针对的病机也正确，选用的方药还要恰当。比如，右关出现太过脉，并且是中焦水饮的病机，那么，泽泻汤、枳术汤都能够治疗这个病机，具体就要根据脉证合参来斟酌病情的轻重来选方，容易出现的错误是病重药轻或病轻药重，都会出现疗效不佳的结果。方药合适的目标，是一个永无止境的追求，需要不断扩展体会总结。

4. 治疗需要时间。临床中，针对程度比较重的阳虚证、阴虚证，其补益确实需要时间，如果通过两周的补益，症状虽无改善，但脉证出现了相应的改善，就仍需调整剂量后守方治疗。总体说，实证取效快，虚证取效慢，是一个规律。

5. 煎服调摄不当。在完善了以上方面后，临床中，这一点往往成为了关键。药物的正确煎服非常重要，桂枝汤这样散邪的方药，煎煮的时间要短，有的患者煮了三个小时，那就基本无效了。阳虚的病人，每晚泡脚发大汗；上焦阴虚的病人，常常喝酒大出汗，都会导致再正确的方药也疗效不佳的重要原因。

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明明依照原文开方，结果疗效不尽人意？熟读伤寒原文，依然无法明晰仲景深意？ 每张经方治病的原理究竟是什么？究竟怎样才能实现医生张仲景所说的那样“观其脉证，随证治之”呢？……

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