|
灰指甲的分辨 真菌感染的灰指甲 由致病性真菌侵犯甲板或甲下组织所引起的指甲病变称甲癣，甲真菌病，老百姓称为“灰指甲”。若系由念珠菌引起着称念珠菌甲病，而由其它真菌引起者称甲真菌病。近年来除了皮肤癣菌和念珠菌外，越来越多的以往认为不致病的酵母菌和霉菌被证实为致病菌，故现在一般被认为甲器官的皮肤癣菌、酵母菌和霉菌感染统称灰指甲。灰指甲病一直在演化。 19世纪，头癣是皮肤真菌病的常见病，而灰指甲病却非常少见。今天，灰指甲的感染已成为主要的皮肤真菌病，成为人类较常见的病。 社会经济状态、当地的气候(高温和湿度)、穿衣习惯和人群卫生知识水平对各地灰指甲病的发病率有重要的影响。据国外的统计资料表明，真菌导致感染的灰指甲病约占甲病的60%，占皮肤真菌感染的30%，占自然人群的15%~28%，男女比例约为1：1.8。 灰指甲与嵌甲 趾外侧缘生长过度，指甲陷入甲沟的软组织致疼痛和局部炎症或指甲边缘从主体上分离出来，刺入指甲皱组织，称为嵌甲，嵌甲导致组织感染称为甲沟炎。此症多发病于足趾，主要原因是修指甲不当，穿不适的鞋局部长期受挤压、趾解剖学异常，指甲与甲床宽度不符或甲板过度弯曲。灰指甲病也可引起嵌甲。 针眼状凹陷指甲与灰指甲 因指甲母质近侧的指甲形成缺陷，造成指甲表面顶针状凹陷，数目、大小、深度、形态不一。其深度及宽度与指甲母质受累程度有关，指甲母质受累时间的长短决定了指甲凹点纵向的长度。本征是风湿热、银屑病的特征表现，早期的指甲凹点是银屑病的主要原因。慢性湿疹、皮炎、斑秃、早期扁平苔藓、毛发宏糠疹、灰指甲、糖尿病也可有此表现。 横形凹陷指甲与灰指甲 指甲表面出现横形的约数毫米的凹沟，境界清楚或不清楚，这叫Beaus线。根据此线的位置可以回顾性的推断出，造成此种指甲改变的一些甲周疾病或全身疾病发生的时间。横形凹陷有的可深达数个指甲厚度，在病后数周发生。横沟的宽度代表了影响指甲母质疾病的较精确的病期，如指甲凹陷陡峭，凹陷的远端界代表该疾病突然发生，倾斜代表发病缓慢。生理性Beau’s线可见于4～5周的婴儿及每次月经期，此种指甲与灰指甲没有关系。 指甲异状胬肉与灰指甲 指甲母质因炎症或外伤被破坏，部分指甲母质的功能丧失，引起对应部位的指甲缺失，使近端指甲皱、指甲护皮直接与指甲母质、甲床相连，形成指甲异状胬肉，指甲逐渐缩小，以致完全消失，最后以疤痕组织代替。该征多发生于指甲，先发生于一个指甲，此后累及其它指甲。该征是扁平苔藓的特征，较少见于外周血管性缺血，也见于严重大疱性皮肤病、放疗后即放射工作者、糖尿病、结节病、外伤、灰指甲等。先天性者罕见。 软指甲症与灰指甲 软指甲症又称指甲软化或蛋壳指甲。指甲较正常变厚且白而软，指甲游离缘易弯曲或碎裂，导致纵形裂痕，有的指甲呈半透明，有淡蓝色晕，即“蛋壳指甲”。常有多个指甲缓慢变软，浅白色，透明度增加，病程长。软指甲是因为指甲母质缺陷所造成的。职业性接触化学物质、长期接触水等可能是最常见的原因，亦可见于缺钙、缺锌、多汗、慢性关节炎、全身虚弱者、麻风、放射病等。先天性软指甲病较少见，此症与灰指甲没有关系。 灰指甲与指甲分离症 指甲由指甲母质区向指甲游离缘分离，最终指甲全部脱落，病人无任何痛苦。如指甲母质正常，则仍可长出新指甲，可有周期性脱指甲，叫指甲脱落，也可由指甲疤痕形成。本征由于指甲母质在急性炎症或水泡性皮肤病时发生暂时性功能紊乱造成，如重症多行红斑、剥脱性皮炎、大疱性表皮松懈症、糖尿病，也可发生于感染发热性疾病后，也可见于先天性疾病等因素引起，可能受外伤挤压或灰指甲感染也会导致指甲分离症状。 灰指甲与指甲营养不良 所有的指(趾)甲甲板均变薄，表面有表浅细小线纹、纵嵴，尤于被砂皮纸搽过。指甲无光泽，呈乳白色浑浊，指甲质脆易碎，游离缘可分离、层状松懈，有切迹。指甲有很多纵嵴是本症的特征，指甲下及指甲周无改变。多见于18个月～18岁儿童，成人时消退，故开始被称为儿童指甲营养不良。但本病也发生于青年及成年人，故现在称为指甲营养不良。其病因不明，可以是特发性的，部分可能是斑秃、银屑病、扁平苔藓、湿疹、灰指甲病的表现。但无皮肤、毛发、牙齿及口腔粘膜的病变。 脆指甲症与灰指甲 指甲变干脆，失去光泽，易折损，称为脆指甲。 脆指甲可分为4型: 1.指甲游离缘单个性裂开，有时向近端扩展，有时伴指甲面平行浅沟； 2.指甲游离缘多发性城垛样裂口，类似于城堡的城垛，易从游离缘撕去三角形的指甲碎片； 3.指甲游离缘呈层状裂开，单独发生或与其它性和并存在； 4.近指甲远端的指甲侧缘横裂或破裂。表面可以砂皮纸搽过般，有时粘有灰尘。 影响指甲质地的因素很多，包括指甲内的含水量及角蛋白的组成。正常指甲约含18%的水，在长时间浸水后指甲内含水量增加，指甲变软。指甲内脂肪含量低可降低指甲保留水分的能力，含水量明显降低则指甲变脆。脆指甲是细胞内角蛋白纤维排列、细胞间结构、细胞膜均有改变。角蛋白的结构可受理化物质的影响而改变，例如职业性指甲病的脆指甲。 引起脆指甲的原因可分为局部性和全身性。 1.局部性原因损伤或化学物质，如清洁剂、碱性物质、各种有机溶剂，特别是热水损伤。家庭主妇常易受累，特别是桡骨侧3个指甲。任何减慢指甲生长速度的因素均可增加发生脆指甲的危险性。某些指甲油、加油清除剂可损伤指甲表面或使指甲干燥，修去甲膜更易引起脆指甲。 2.全身性因素：甲状腺机能减退、缺铁性贫血、骨质疏松、骨软化病、维生素A、B6缺乏等。 脆指甲多见于女性及小孩，因他们的指甲较薄，易受外界刺激的影响。冬季可使脆指甲加重，尚未发现此症与灰指甲有关系。 网球拍状指甲与灰指甲 指甲扁平宽短，指骨可变短或正常，指末端变宽、变平、甲沟肿胀，指甲正常弯曲度消失，指甲表面有交叉线纹，似网球拍上的网线，故称网球拍状指甲。可单侧或两侧性。女性多与男性，与遗传因素有关，也可有外伤引起，本症与灰指甲没有关系。 灰指甲与薄指甲症 指甲变薄称为薄指甲症，可见于贫血、末梢循环障碍及一些皮肤病，如扁平苔藓、大疱性药疹或其它病因不明原因，未发现薄指甲症与灰指甲有关系。 钩指甲与灰指甲 指甲肥厚过长，远端变尖并弯曲成钩状，羊角状或鸟爪状，弯曲变尖的顶端可接近或再嵌入指趾甲软组织，称为钩指甲。钩指甲的指甲混浊成灰褐色、淡褐色、失去光泽，表面可有线纹，有甲床增生。常为一个甲受累，拇趾多见，又是其它趾甲也可受累，指甲受累较少。早期钩指甲仅有轻度指甲肥厚，诊断较困难。 形成机理：可能由于损伤指甲母质，甲床疤痕形成，指甲母质以不同的速率产生指甲，一侧较快，一侧指甲较慢，这样决定了指甲畸形的方向。 钩指甲的病因为：鱼鳞病、银屑病、天疱疮、天花、指甲外伤、灰指甲、足解剖异常、老年性痴呆、遗传因素等引起。 厚指甲症与灰指甲 指(趾)甲明显增厚，指(趾)甲增厚有规则，位于甲板，称为指甲肥大，这是因为指甲母质受累造成，又是称之为指甲肥厚或厚指甲症。 此症可伴有类无睾病。指甲下组织增生尤其实甲床增生，可使指甲变硬。例如先天性指甲肥厚，或变软，如银屑病、湿疹、真菌病。先天性指甲肥厚中，指甲变成黄绿色，指甲质极硬，过度弯曲，游离缘如桶状或马蹄形，所有指甲均可累及，但趾甲病变轻些，脱落后仍可长出肥厚的指甲。 指甲的单纯肥厚可见于外伤、肢端肥大症、银屑病、梅毒、麻风、老年人、灰指甲等。 无指甲症与灰指甲 全部指甲或数个指甲缺失，近端指甲皱皮肤与甲床相连，称为无指甲。本症往往为先天性外胚叶缺陷引起，后天性因素见于严重感染、雷诺征、扁平苔藓、严重剥脱性皮炎、重金属中毒。无指甲可为暂时性或永久性。暂时性无指甲可发生于用依曲替酯治疗病人等原因，目前，没有数据证明此症与灰指甲有任何关系。 指甲萎缩症与灰指甲 指甲变小，厚度变薄，长度变短，称为指甲萎缩。指甲上可有沟、裂、嵴、不规则的斑点，无光泽或深棕色，呈虫咬状，指甲弹性差，易破碎，有时仅留近指甲母质的一半指甲，少数患者指甲完全消失。本症可因先天性因素或后天性因素引起。 先天性因素包括先天性外胚叶发育不良症、甲膑肘综合症、大疱性表皮松懈症等，显性遗传方式。后天因素多于外伤、感染、即某些全身性疾病，如内分泌功能紊乱、扁平苔藓、毛囊角化病、心脏病、风湿热、重金属中毒等。 磨损的指甲与灰指甲 异位性皮炎或慢性红皮病等瘙痒性皮肤病患者，由于搔抓，指甲表面磨光，有光泽，游离缘磨损，称为磨损指甲。手工操作的工人也可发生此征，应加以保护，如磨损伤着甲床，应注意卫生处理，以免感染导致灰指甲的发生。 巨型指甲、小型指甲与灰指甲 指甲异常大或异常小，称为巨指甲或小指甲，常累计一个或多个指（趾），单侧或双侧性，甲床及指甲母质区分别增宽或狭窄。可单独发生或伴有巨指（趾）症。外观上的小指甲可由于指甲皱盖于指甲表面造成。此症状多由遗传有关，跟灰指甲没有关系。 爪样指甲与灰指甲 指甲呈圆形似爪样，称为爪样指甲，本型多见于穿高跟鞋或狭小鞋的女性，常伴有足角化过度损害如鸡眼。也有先天性爪样指甲，可背向弯曲，指甲表面凹下，类似于钩甲，此种指甲与灰指甲没有直接关系，可能与接触某些化工原料有关。 灰指甲与鹦鹉喙指甲 指甲游离缘对称性过度弯曲，似鹦鹉喙，故称鹦鹉喙指甲。如用温水浸泡30分钟，此弯曲可暂时性消失，如紧靠指甲远端与甲床分离处剪去指甲后，临床上就无异常表现了。迟发性皮肤卟啉症中的指甲远端伴扭转可能就是一种鹦鹉喙指甲。临床上与灰指甲没有直接关系。 长、短指甲与灰指甲 长指甲：一般指甲长度与宽度间的比值1±0.1，如大于此值即为长指甲。可见于皮肤弹性过度、蜘蛛脚样综合症（长身材、关节松弛、手足、心血管即眼损害、膨胀纹）、伴有类无睾症或垂体机能减退。 短指甲：指甲的宽度大于长度称为短指甲，可单独发生或伴有远端指趾骨缩短。也有指甲受伤或感染灰指甲后导致甲床萎缩指甲变短。 灰指甲或指甲过度横向弯曲 指甲过度横向弯曲主要有三种类型，临床上要注意与灰指甲的分辨。 一. 弧形或钳形或喇叭形 特点是指甲向两侧弯曲，从近端向远端弯曲度逐渐增加，使指甲近端横径大于远端横径。远端甲两侧缘夹紧软组织，进一步发展，此处弯曲的指甲可穿破表皮，被夹软组织消失，并可能伴该处指趾骨吸收。此型可见与外生骨疣、远端指趾骨膨大、肥大性骨关节病。严重病例弯曲的两侧甲缘可围起来，形成一个管或成为锥形。本型甲畸形可能是甲的发育异常，是遗传性疾病，有些可能与穿不适的鞋有关。 二. 瓦片形甲 甲向两侧弯曲，甲两侧缘保持平行。 三. 折扇形甲 甲板表面扁平，但甲板一侧或两侧一直角向腹侧弯取，并相互平行。 甲过度横向弯曲可伴有嵌甲，但炎症性水肿不常见。 灰指甲与甲床角化症 甲床角化是指甲床组织增厚，可达1～5mm，为污秽黑褐色之角质层，往往将甲板抬起。 其主要原因是由于渗出性皮肤病引起的甲床上皮的增生所致。可发生于任何甲周的慢性炎症性疾病，以银屑病、，慢性湿疹、毛发红糠疹尤其常见，也可由真菌感染引起，也可见与角化过度疾病。临床上应注意甲床角化症与灰指甲。 灰指甲与匙状甲的鉴别 匙状甲或称反甲，其甲板中央凹陷，四周外翻、跷起，以致在甲板的中央放一滴水不会流出，故名匙状，在甲侧面观察更明显。所有甲板均可受累，常侵犯数个指甲，尤其是拇指指甲，趾甲受累较少。儿童趾甲常见匙状指，但这种匙状指甲可自行消失。这与缺铁有明显的关系。缺铁本身不引起甲畸形，缺铁时甲内胱氨酸量低于正常，可造成匙状指。此种匙状指可发生临床体征即实验检查有缺铁之前。临床上应注意灰指甲与匙状甲的鉴别。 匙状甲可能的发生机理：甲母质远端较近段明显低，这可能由于甲母质远端结缔组织缺氧和畏缩所至。远端指趾骨轻度膨大可产生向上的力而形成匙状指。 匙状指的病因可分为特发型和获得性。 一.特发型 包括遗传性和先天性（有时伴有其它异常）、皮脂腺瘤、念珠发、掌跖角过度角化型、白甲、遗传性股甲发育不良、甲膑综合症。 二.获得型（后天性） 1.心血管和血液系统疾病 缺铁性贫血、小肠粘膜铁吸收不良、红细胞增多症、血色素沉着病、冠心病。 2.感染 梅毒、真菌病、伤寒病、麻风。 3.内分泌疾病 肢端肥大症、甲状腺机能减退、甲状腺机能亢进。 4.外伤和职业性 石油、各种溶剂、酸碱、水泥等。 5.维生素缺乏病 维生素PP、B2、尤其是维生素C缺乏症。 6.皮肤病 银屑病、斑秃、扁平苔藓、结缔组织病。 7.趾甲 正常年幼儿童生理性暂时行匙状甲。 8.肾移植、慢性肾炎、肾切除。 9.腕管综合征。 10.其它高原反应、风湿热等。 灰指甲与杵状甲的鉴别 杵状甲是常见的甲改变，该征包括甲向两侧弯曲，末节指（趾）也可到中节指（趾）软组织膨大呈鼓槌状，可累及所有甲，但桡侧3个指甲多见。甲弯曲形态可呈梭形、鸟喙状、杵状，临床上应注意灰指甲与杵状甲的鉴别。 1.最常见，常与肝硬变、慢性呼吸系统疾病有关，还可与先天性心脏病等有关。可对称性、单侧性或个别受累。本型特征为： (1).甲弯曲度增加伴横沟，一般发展缓慢，无痛性。但在某些肺癌患者，杵状甲可突然发生，有严重疼痛。 (2).末节指端印染组织有水肿、浸润而肥大，并可扩散到指背面，造成甲周肿胀。 (3).真皮纤维——血管组织的增生一波及到临近的甲母质，导致甲基部可被向前、向后推动，甲板似乎浮于软的水肿性垫上。此为杵状指的一个最早的体征。由于其局部血管增生，压迫甲以后甲颜色回复缓慢。 (4).单侧性杵状指也可以由于局部循环障碍、软组织水肿、营养不良引起。 2.胸部器官疾病，如支气管、胸部肿瘤、心血管疾病；消化道疾病，如消化道癌、小肠疾病、慢性活动性肝炎、原发性或继发性肝硬化等。 |
|
|
