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桂枝芍药知母汤 【组成】桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二枚，炮 【用法】上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 【作用功效】祛风除湿，温经散寒。 【主治】诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。(第五8)。 【方解】本方为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤诸方化裁而成，方用麻黄、桂枝、防风温散寒湿于表；芍药、知母和阴行痹于里；附子、白术助阳除湿于内；甘草、生姜调和脾胃于中。合而用之，表里兼顾，阴阳并调，气血同治，实为治风湿历节反复发作之良方。 【方论】桂、麻、防风，发表行痹；甘草、生姜和胃调中，芍药、知母和阴清热；而附子用知母之半，行阳除寒；白术合于桂麻，则能去表里之湿；而生姜多用，以其辛温，又能使诸药宣行也。(丹波元简《金匮玉函要略辑义》)。 【临床应用与医案】 1.风湿热痹岳美中医案：陈某，女，50岁，1960年11月为风寒所袭，发热，左肩关节疼痛不能活动，左拇指第一指节红肿热痛，两膝关节不可屈伸，至1961年3月来诊已难自己行走，当时上午体温38℃，脉象细弱而数，92次/分，据自述午后每发寒热。投与桂枝芍药知母汤后，热通，3剂后自己能行动，继服10余剂，诸症皆除。(《岳美中医案集》1978：84)。 2.寒痹赵明锐医案：任某，男，54岁。六七年来，两膝关节疼痛，初起轻微，逐渐加重，伸屈不便，虽扶杖行走，也是颠跛蹒跚，遇冷则甚。盛夏也需穿棉裤，继发两踝关节疼痛，局部不红肿，两腿脚冰凉，脉迟缓，舌淡苔白。曾服乌头汤5剂，证状毫无改善，改服桂枝芍药知母汤。 桂枝30g，白芍10g，甘草10g，知母10g，防风10g，麻黄30g，淡附子30g，白术15g。上药为末。半个月内分次服完。 服药疼痛大减，下肢松动轻健，行走已不需扶杖，两腿脚冷也较前减轻，并能挑两半桶水，惟屈伸时仍有中度疼痛。原方再服3周后，上述症状消失，至今未发，照常参加劳动。(《经方发挥》1982：79)。 3.鹤膝风易华堂医案：周奠章，年二旬。因远行汗出，跌入水中，风 湿遂袭筋骨而不觉。其证始则两足酸麻，继而足膝肿大，屈伸不能，兼之两手战掉，时而遗精，体亦羸瘦，疗治3年罔效，几成废人。诊脉左沉弱，右浮濡，脉症合参，此鹤膝风症也。由其汗出入水，汗为水所阻，聚而成湿，湿则善流关节。关节者，骨之所凑，筋之所束，又招外风，入伤筋骨，风湿相搏，故脚膝肿大而成为鹤膝风。前医见病者手战遗精，误认为虚，徒用温补，势濒于危。岂知手战者，系风湿入于肝，肝主筋，而筋不为我用。遗精者，系风湿入于肾，肾藏精，而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也。设非驱风去湿，其病终无已时。择用桂芍知母汤。桂、芍、甘草调和营卫，麻黄、防风驱风通阳，白术补土去湿，知母利溺消肿，附子通阳开痹，重用生姜以通脉络，间服芍药甘草汤补阴以柔筋，外用麻黄、松节、白芥子包患处，开毛窍以去风湿。 处方：桂枝12g，生白芍9g，知母12g，白术12g，附子12g(先煎)，麻黄6g，防风12g，炙甘草6g，生姜15g。 次方：生白芍18g，炙甘草9g。 外用方：麻黄、松节、芥子各30g，研匀，用酒和调，布包患处。 服前方半日许，间服次方1剂，其脚稍伸，仍照前法再服，半月其脚能立，又服1个月，渐渐能行，后守服半月，手不战，精不遗，而足行走如常，今已20余年矣。(《重印全国名医验案类编))。 4.肩凝症(肩周炎)周某某，男，48岁，干部。右肩疼痛，活动受限1年余，起于肩部外伤，疼痛以夜间为重，夜间常痛醒，天气变化时尤甚。肩外展80度、前屈70度，患肢内旋后伸肘，拇指及骶部。舌淡胖，脉细弦。曾经推拿、理疗治疗，效不显，遂来求治。给予桂枝芍药知母汤加减：桂枝10g，淡附子9g，麻黄3g，黄芪10g，知母12g，白术10g，防风10g，生姜10g，赤白芍各10g，甘草9g，制川乌8g。并配合手法治疗每日1次。 5剂后疼痛减轻，夜寐转安，以原方随症加减，继进30剂，疼痛消失，肩活动功能明显改善，惟有时感觉酸楚。肩外展上举140度，前屈上举110度，内旋后伸肘拇指达第四腰椎棘突。[傅春梅.《金匮》通阳法在伤科临床的运用.江西中医药，1991，(4)：30]。 5.腿痛(原发性坐骨神经痛)许某，女，33岁，1973年10月14日初诊：右腿疼痛，行走困难已2周，经西医诊断为风湿性坐骨神经痛。右腿后外侧剧烈疼痛，足不敢触地，不能伸屈，舌质淡，苔白、脉弦紧。证属风寒湿流注关节，经络痹阻。治以祛风除湿，温经散寒之剂。桂枝15g，白芍20g，甘草10g，麻黄10g，生姜20g，白术25g，知母20g，防风15g，附子10g，2剂水煎服，服后避风。 10月17日复诊：疼痛减半，行动已不蹒跚，脉象弦缓。效不更方，再续进2剂。随访：服药后已全愈，一直在家劳动。[尹铁汉.桂枝芍药知母汤在临床中的应用.黑龙江中医药，1987，(4)：26]。 6.痿证(马尾神经炎)文某某，男，38岁。1977年12月2日初诊。患者长期从事野外工作，素罹骨节疼痛。1年前跋涉中突遇骤雨，翌晨寒战发热，腰痛如折，下肢软弱无力，不能站立，二便失禁，经某医学院神经科检查，诊断为“马尾神经炎”。住院治疗45天后，病情好转，惟双下肢仍麻木酸痛，软弱无力，须持杖而行，遂出院改用中药治疗。近1年来，服滋补肝肾之中药300余剂，疗效甚微。患者面色黧黑，形体消瘦，下肢肌肉萎缩。脉象浮滑而促，时有歇止，不能自还。舌苔黄白厚腻。自诉形寒畏冷双下肢间有灼热感。证属风寒湿邪久羁体内，有郁而化热之势。治宜祛风除湿，温经散寒，兼清郁热。方取桂枝芍药知母汤。处方：麻黄15g，桂枝20g，白术20g，知母20g，防风20g，附子20g(先煎)，白芍20g，甘草15g，生姜20g。17剂。 二诊：每服药后，周身微微汗出，汗后全身轻舒，下肢疼痛已缓，可持杖行走。脉沉弦滑，已无间歇，舌苔黄白，滞腻已化。仍守原方加减。处方：麻黄15g，桂枝20g，白术20g，白芍20g，知母20g，防风20g，附子15g，薏苡仁20g，石斛20g，甘草15g，生姜20g。10剂，隔日1剂。嘱增加下肢运动，以促气血运行。 三诊：患者已可弃杖行走，双下肢已无麻木胀痛感，但行走尚难任远。脉象缓而无力，舌淡苔薄白。久羁之邪，业已驱尽，而气血未充，法当益气血，通经络，健筋骨。方取黄芪桂枝五物汤加味。处方：黄芪20g，桂枝15g，白芍15g，当归15g，牛膝10g，木瓜10g，炙甘草10g，生姜20g，大枣10枚。10剂，隔日1剂。3个月后随访，诸症悉除，未再复发。[张其昌，张旭东.运用经方验案四则.中医杂志，1985，(12)：11]。 7.流注(深部组织炎)袁某某，女，38岁，工人。素体胖壮，喜食甘肥。1周前感右腿弯部酸痛木胀，5日后局部漫肿，皮色如常，按之痛甚，微感寒热。西医诊为深部组织炎，予抗生素治疗2日，寒热虽退，他证如前，故转我院治疗。刻下舌淡紫，苔白浊腻，脉滑。漾漾欲恶，身懒肢沉。经色紫黯，白带如涕。系湿瘀与寒痰互阻客于经络，蕴久则酿脓。当急予温通消散：生麻黄、桂枝、赤芍、知母、防风、白术、白芥子、银花、天花粉、当归、姜夏、茯苓，连服5剂，诸症霍然。[马继松.桂枝芍药知母汤的运用.陕西中医，1982，3(3)：15-16]。 8.下肢水肿(深静脉血栓形成)、董某，男，27岁，于1977年元月25日入院治疗。腹部手术后不明原因，引起左下肢肿胀热痛，不能行走，经上级医院确诊为髂嵴静脉血栓形成，服抗生素和中药活血化瘀及清热解毒药物 无效，介绍入我院治疗。症见：形体较胖，面色微黄，舌质淡，苔黄腻，左下肢全腿肿胀，色呈潮红，抬高患肢减轻，下垂严重，不能行走，凉痛，气候变化遇冷加重，身常觉恶寒，四肢无力，脉象滑数。此乃寒湿热内郁，治宜温阳除湿，清热祛风。方用：白芍、知母、防风各30g，白术、桂枝、防己、炮附子、黄柏各15g，麻黄、生姜、甘草各9g。 上方服10剂后疼痛减轻，下肢肿胀减轻，但舌仍黄腻，脉滑数，此寒湿好转，热仍内郁，于上方加苍术15g，薏苡仁60g，银花30g，服10剂后舌苔退，脉变缓涩，腿肿全消，已能行走，寒湿俱减，改用活血化瘀，上方先后加桃仁、红花、苏木、刘寄奴、乳香、没药等药物调治而愈，现已参加工作，追访3年未复发。[唐祖宣，等.桂枝芍药知母汤的临床运用.云南中医杂志，1984，(5)：49-50]。 9.历节(类风湿关节炎)刘某，男，38岁，于1974年10月18日诊治。两手关节对称性肿胀、强直、疼痛已4年余。多处求治，均确诊为类风湿关节炎，久治无效，疼痛日渐加重，屈伸不利，不能工作，住我院治疗，初投燥湿祛风之剂无效，后改用清热化湿之品合并西药激素类药物，病情时轻时重。停用激素病情如故，处方几经变化，病情仍无转机，于10月18日查房。症见：面色青黑，痛苦病容，舌质淡，苔白腻，四肢关节强直，肿胀疼痛，两手尤甚，得热痛减，遇寒加重，天阴疼痛更剧，脉沉细。此为风寒湿之邪流注经络，治当温阳散寒，祛风除湿，阅仲景《金匮·中风历节篇》中说“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”试投此方，以观动静。方用：桂枝、白芍、知母各18g，防风、苍术、黄柏、炮附子各15g，麻黄、甘草各9g，白术、生姜各12g，薏仁、黄芪各30g。 上方服4剂后，疼痛减轻，病有转机，守前方继服38剂，疼痛消失，关节屈伸自如，肿胀消除，临床治愈出院，5年来随访没复发。[唐祖宣，等.桂枝芍药知母汤的临床运用.云南中医杂志，1984，(5)：49-50]。 10.水气凌心(肺心病伴心衰)陈某某，男，39岁，工人。7岁时因麻疹后过多游泳遂致咳喘，后每年冬春和霉雨季必发，并渐重。半年前因气急浮肿，伴心电图改变等入院，按肺心病调治月余缓解出院，此次因过劳诸症复萌。检查：颜面浮肿，口唇紫绀，颈静脉充盈明显，杵状指，桶状胸，呼吸30次/分，心率100次/分，心尖区和三尖瓣区均有Ⅱ级收缩期吹风样杂音，心尖搏动在左第五肋间隙乳线外侧。两下肺可闻水泡音；腹部中度膨隆，腹壁静脉怒张，肝肋下4指，剑下3指，质中，肝颈返流征(+)，两下肢中度凹陷性浮肿。X线透视，心影增大心尖圆钝，肺动脉隆鼓，右上陈旧性结核。心电图检查：肺型P波(右房肥大)，电轴右偏，重度顺钟向转位，右心 室肥大伴劳损，诊为慢性肺源性心脏病。病情颇重，而住院，病者要求服中药故入我科。笔者根据西医诊断，结合患者面灰虚浮，纳呆胸闷，腹膨尿少，便溏腿肿，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白浊腻，脉沉涩，时见息止，而诊为脾肾阳虚，水湿内盛，上犯凌心。予生麻黄5g，熟附子、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各10g，生白术、防己、腹皮各15g，生黄芪、赤苓、葶苈子各25g，生姜皮3g。 3剂后，咳喘较平，小便颇畅浮肿稍减。复予3剂，便调纳增，痰吐渐少，惟腹水退而未尽。加桑皮、五加皮各20g续服7剂，腹水腿肿全消，纳食转好，改济生肾气丸出院缓调。1月后已能从事理发等轻工作，但肝脏未见明显软缩，心电图也未明显改善。[尹铁汉.桂枝芍药知母汤在临床中的应用.黑龙江中医药，1987，(4)：26]。 11.咳喘(慢性支气管炎)马某某，女，48岁，农民。患慢性支气管炎已近10年，每届冬寒必发。昨日因外出冒风，晚间又食肥甘较多，人夜遂感咳闷不己，甚则喉间辘辘有声。观其形体胖壮，痰白稠而易出，颇畏风寒，厌饮便溏，舌淡胖、苔白腻，脉濡滑。听诊两肺多布湿啰音，知肥人多湿多痰，宗仲景“病痰饮者，当以温药和之”立法：炙麻黄、附子、炙甘草各5g，白术、白芍、桂枝、厚朴、炒菜菔子、杏仁、姜半夏、苏子、白芥子各10g，知母3g。3帖后，症遂安，改胃苓二陈汤调理。[马继松.桂枝芍药知母汤的运用.陕西中医，1982，3(3)：15-16]。 12.疹毒内陷(麻疹并发肺炎)朴某某，男，3岁。出生后一直人工喂养，故体质瘦弱。3天前发热，咳嗽，鼻塞喷嚏，经注射青、链霉素，并给服退热片，遍体大汗，热稍退，但烦躁，复去求医，遭大雨遂归。今晨小儿面色苍白，咳呛不畅，神萎气急，腹泻肢冷，身上有黯淡不红之疹点，疑为麻疹，故急来我科。察舌淡嫩、苔白干，指纹淡紫，已过命关，抚之肌肤津润而冷。化验白细胞11.8×10'/L，中性粒细胞0.77。听诊心音低钝，140次/分，两肺细湿啰音颇多。透视见两肺有多量云絮状阴影，知已成麻疹并发肺炎。输液并用链霉素。另处中药：炙麻黄2g，桂枝、知母、附子、五味子各3g，赤芍、前胡、炙草，麦冬各5g，茯苓、山药、潞党参各10g，姜3片，1剂，连煎2次，灌暖瓶内，代茶频饮，留院观察。 翌日咳呛渐减，肢暖汗收，疹点色转红艳，仍用西药，续与原方1剂。三诊：神情大振，咳、泻均止，已思纳谷，听诊基本正常。减知母，附子、前胡、赤芍，加白术、白芍各5g，香谷芽、地骨皮各10g。携方3剂欣喜返家。[马继松.桂枝芍药知母汤的运用.陕西中医，1982，3(3)：15-16]。 【临证提要】①治疗类风湿关节炎，症见关节灼热疼痛或变形肿大，舌质淡，舌苔白腻微黄，脉濡缓，证属风寒湿邪痹阻筋脉，阳气不振，气血不畅， 郁久化热者，均可用本方加减治疗。②治疗坐骨神经痛，以一侧或双侧坐骨神经剧烈疼痛，放射下肢酸痛、胀痛，不能高抬腿为特点，证属风寒湿流注关节，痹阻经络。 |
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