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陈雁黎 胡希恕先生带实习时多次强调：“经方辨证不辨病，主要是以八纲、六经辨证。这个“证”是一个证候，如发热、头痛、体痛、呕吐、腹痛、下利、脉浮，脉细等。也可能是一组症状，如桂枝证、柴胡证、太阳病、少阳病、少阴病、表里实（49）、表里证（74、252、257、）、表虚里实（217、218）等。仲景所讲的病也是证，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”（1）“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”（263）有是证必用是方，只要方证相应不管西医讲的是什么病，都是可以治好的。这也是体现了'异病同治，同病异治’或'一方治多病，一病用多方’的原则大法”。 一、胡老讲：“'证’是罹病人体规律性的反应，是客观存在的，很具体并具有八纲和六经的属性。方剂也有证，方剂的适应证叫方证。方证是古人长期反复验证拿人的生命换来的，现成可靠，拿来就能用，比自己造一个方子要好的多。脉也是证，《伤寒论》卷一篇名是：“辨太阳病脉证并治（上）”。经方辨证就是仲景讲的“观其脉证，随证治之”（16）仲景可没有讲“随病治之”。它的顺序是：采集证候反应的脉证，用阴、阳、表、里、寒、热、虚、实分析病情，以六经进行病位的归类，继而辨证得出治疗的方证。辨方证是辨八纲六经的继续，也可以说辨方证是经方辨证的尖端，辨方证要抓主证，有很多机会抓主证可以“但见一证便是，不必悉具。”（101）最后给病人一个适应整体病情的处方。胡老对此有一个总结：“对于常见病、多发病的辨证施治，其主要精神是于罹病人体规律性的反应基础上，而讲求适应整体的一般性疾病的通治大法。常须识此，勿令误也。” 二、病：我们现在书写病案和医保报销，都是用的西医病名，因为中医很多病名都是以症状为主，很不规范，无法标准化和系统化，影响医保报销和医疗纠纷鉴定。西医病名是有诊断标准的，其标准是建立在体征分析，各种化验诊断、X光拍片、彩超、CT、核磁等各种仪器检测诊断，以及病理切片诊断的基础上。西医对病的诊断是没有阴、阳、表、里、寒、热、虚、实及六经的内容，其治疗手段主要用抗生素、激素、手术、化疗、放疗消灭“敌人”。 西药是工厂里生产的，没有四气五味。中草药是地里生长的，自《神农本草经》就记载了药性的四气五味，我们用中药的四气五味治疗“证”的八纲、六经是科学的，并且是我们中医的优势所在。钱学森在给医生的书信中讲：“中医的证完全是科学的。” 三、今日的中西医结合是西医诊断，中医分型治疗，很不好办。第一版《疾病医保手册》可以报销的病名有9925个，新版可报销的病名已超过10000个，砍去一半治不了的病，还有5000个。再减去一半需要手术的病，剩2500个。再减去一半的专科病，还有约1250个病。我们怎么能做到一个病用一个中医处方呢！著书可以办到，临床医生是做不到的。高校《中医内科讲义》五版教材有53个主病及13个兼病，共计66个病，一共有250个分型及主要治疗方剂，你怎么记？怎么背？讲课老师也记不全。至于是否有效，我们心中无数。教材上讲的有些中药和有些中成药，已经没有了。 四、《伤寒论》《金匮要略》有约200多个证候，减去相似的和不用的，常用的约有100个。仲景方剂有约200余首（因《金匮要略》有附方，各家统计有异）。胡老讲：“能研究仲景的50个证候（症状）和30个方证，就够用了。”我写有《跟师胡希恕辨析五十证》 《胡希恕伤寒论方证辨证》（载有20首方证），可供参考。我带规培学生，每期专科学2年，本科学3年。我要求学生通读《伤寒论》398条，精读二分之一，背诵三分之一。跟诊时对典型病例、经方方证治疗，疗效非常好者，要求写出病历，并写上自己的体会，如此做上30-50份，回单位上班，肯定找你看病的病人多，也不会出现大的偏差。 五、综合以上所述，我们宏观上可以认识到：证（症状或方证）是有限的，病名是无限的。经方讲的证与与西医诊断的病是有很大的不同。充分证明胡希恕先生论“经方辨证不辨病”是科学的。也可以证明经方的“一方治多病，一病用多方，或异病同治，同病异治”是切实可行的，并且辨证不辨病是中医治病的一大优势。 六、今日坐门诊看病，老百姓有个习惯，你这个医生说的对就服药，说的不对就不吃药。病人那点医学知识都是听来的，受卖药广告和不合格医生的影响很大。有些医生随意给诊断，如：脑供血不足、心肌缺血、气血不足、肾虚、颈椎病、过敏症、免疫力下降、抑郁症等，然后就给处方用药。有个别女病人，听同学或同事或闺蜜或第一个给她看病的医生，说她有个什么病，于是心事重重，她可以去找好几家医院，询问十来个医生来核实她的病。还有一种情况，你切脉后说他有慢性胃炎，他说不对，我彩超是胆囊炎,如果你说他胃脘痛，他说是。你说他血压高，他说我血压正常，你说他经常头昏，他说是。你说他心肌缺血，他说不是，我有过心梗，你说他心慌、气短，他说对……于是我教给学生一个办法：只问症状，不说西医病名，下面的对话就好说了。胡老诊病问诊是不讲西医病名的。如果病人讲病名或诊断，对我们辨证处方来说，只是一个信息或者是病情的范畴。有的病人出院诊断有10个西医诊断之多，听完就算完，再不行我们就跟着他说，不能和病人有争论，以免节外生枝。辨证处方仍遵胡老的“经方辨证不辨病”的原则大法。 老百姓还有个习惯，来看中医不说话，先要求医生切脉（各地叫法不一样，如摸脉、号脉、抓脉、看脉、诊脉、候脉。仲景称持脉（75），按寸不及尺，握手不及足。），欲测试你中医水平的高低。古代没有仪器设备，解放后前40年的广大农村也没有，如今看病基本上靠设备。我在三楼上班，病房二楼平台上，有住院病人抱怨说：“看病不摸脉，我这病怎么能好？”我见到住院医生问此事，他说：“有，没时间，也没有啥用。”我很诧异，这是三甲中医院啊！ 脉象也是证，脉象和证候一样重要，也要辨“八纲”和“六经”。《伤寒论》实有脉象81种，分见于约110个证候，脉证不分开，仲景讲的是“脉证并治”。《伤寒论》有复合脉49种，其中有很多复合脉是讲病机的，有几个脉是摸不到的，如脉暴出（315）、脉暴微（287）、脉不还（362）、脉不负（256）。《濒湖脉诀》论述27种脉，教材有36种脉，我们深感“心中了了，指下难明”。我说：上述脉象三分之一在ICU，三分之一在病房或急诊科。细研常见脉象十余种，就可以了。开方要切脉，胡老有标准照，“像不像三分样”，学嘛，辨证不切脉是不行的。 七、介绍两个病案 1.1963年10月，胡老为附院学习园地撰稿《石膏的临床应用》，文中讲大柴胡加生石膏汤有一个病案：于 1955 年，曾治一脑震荡患者，更觉有趣，简介如下:西长安街人民银行许科长的岳母，因坠汽车而脑受震荡，不省人事，住北大医院治疗十余日，不效出院，嗣后接我往诊。患者沉睡似醒，呼叫不应，喂以食则食，喂以水则饮，不喂则不知要食饮，遍身检查无伤害，面色萎黄，口唇焦干，脉数弦滑，大便不见，小便赤少，当予大柴胡加生石膏汤，重用生石膏四两(120g)，连服三剂，完全恢复健康。当时，在结核病院的医务工作者问我:“石膏何以能治外伤?（指脑震荡）”我笑应之曰:“中医辨证不辨病，只若见此证即用此药，不论什么病都是可以治愈的。若只谓石膏治外伤（指骨科打石膏），则又失之远矣。”因该医生是西医，胡老没讲“经方辨证不辨病”，是怕他听不懂。  |
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