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中医书友会第2733期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：中医认识痴呆的病机通常为四种，髓海空虚、脾肾两虚、痰浊蒙窍和瘀血阻滞，治疗也无外乎从这四方面入手，疗效也并无定论。今天给大家分享一例范英志老师的病案，看看范老师如何运用清晰的温病思维和模型，诊治一位老年痴呆患者。（编辑/瓦力）
老年痴呆病案一则 作者/范英志 一、患者情况 这个患者是女性，81岁。她是2020年年底的时候来找我看，然后她在医院里边就是诊断为老年痴呆早期，但是我察她的舌和脉呢，是跟中医和西医看法是不太一样的。这个患者当时来诊所的时候，你就看着像正常人一样，但是坐在那里你跟她交流、说话，你会发现她反应比较慢。 我不知道大家有没有见过那种自闭的小孩。我有一个朋友，他的小孩就是得了自闭症，是一男孩。然后他有个特点，就是你从进他家门，他就跟你说叔叔好，然后你在他家坐了一会聊天，他也要跟你说叔叔好，然后你吃饭，他也还在饭桌上跟你说叔叔好，最后到你离开这个朋友家，他还是跟你说叔叔好。就是他总是在重复一样的话，他不知道怎么去用更复杂的话来跟你说。 这位老年患者在诊所当时的样子，就一下子让我想到我那个朋友的自闭症的小孩。所以这位老人家就是你跟她说话的时候，基本属于单向交流，她都是就很客气，特别客气，满脸微笑的，不管你说什么，她都是用重复的、一样的语言，就很单调的语言来跟你说话。 诊她的舌，舌尖有一点红，然后舌苔根部是比较腻的。 摸她的脉，脉的特点很明显。右手的寸口脉主要是以弦为主，然后右寸、右关，能摸到一种滑的脉象，整体是一种弦迟带滑的脉象。左手脉以滑为主，然后左手寸脉比较涩，这个是寸口脉的一个特点。 那么再摸脚上的脉呢，她左边的趺阳脉很弱，而且是又细又弱的情况，我们说这叫微细之脉。这个患者趺阳脉这么明显的一个虚象，是要充分留意的地方。 二、辨证思路 对于这位老年患者，我是如何用温病的思路来帮他去治疗的呢？ 首先温病的病理主要的特点是温热伤阴，温热是属于邪气的一面，伤阴的属于正气受伤的一面。所以主要是这两块，一个是邪，一个是正。 如果要是从温病的卫分、气分、营分、血分这四层来看，如果患者出现神志方面问题，我们一般考虑患者是热入营分，那么热入营分时，比如说外感热邪，患者的神志昏迷，甚至说胡话的表现会很明显。 但是这位患者她不是外感，她属于是内伤性的。从邪的角度来说有热扰神明，或者从温病角度来说就是邪陷心包，只是说这个邪不是属于外感来的，邪是内损引起来的。 我们知道内伤可以引起虚火虚热，这种虚火虚热我们可以理解为郁热，它可以扰乱神明。既然明确了郁热这一核心病机，我们就可以用温病的清透郁热思路治疗。另外，如果这个患者有阴不足，比如说心血不足，肺阴不足，或者说肺气不足、心脉不足的，我们还需要给她扶正。 这个患者舌苔腻，那么舌苔腻表达的是什么？如果临床上我们见到患者舌苔是腻，我们就比较能明确定一点，就是患者体内的湿气是比较重的，体内湿气重，后面我们划分出两条路来，一条路是患者的脾胃功能不算弱的，这是一条路。另外一条路是患者的脾胃功能已经很弱了，我临床上用来判断患者的脾胃功能是否变弱，主要是用趺阳脉来确定，趺阳脉定位的是胃气。 那么趺阳脉在使用的时候我们会需要用到黄桃模型，那么什么是黄桃模型？我们找一张黄桃的图片，然后你会发现黄桃中间是核，外边是桃肉，我们把桃子的中间部位左边用对应的是肝和脾，主气升，右路是肺和胃主气往下降，心小肠在桃子的上面，然后肾和膀胱在桃子的下面，这个就是所谓的黄桃模型。 那么在使用黄桃模型的时候，左足从客观角度来看，可以看作是右路的肺胃降的部分。结合这位患者，我们就可以考虑，因为患者的左足的趺阳脉又细又弱，我们就可以说患者胃气不降。再结合患者寸口脉弦滑带有迟象，所以我判断她上焦有气虚、还有气滞、还有痰凝。 三、处方用药 所以我开了一个方子是这样的。麦冬15g、醋五味子10g、炒麦芽30g、桂枝9g、白芍9g、陈皮6g、焦神曲10g、水红花子10g、苍术6g、牡丹皮10g、丹参10g、瓜蒌6g。21剂，一天2次，每次180ml。 我用桂枝、麦冬，五味子，补上焦的气虚、肺气不足。加桂枝是温通血脉，然后我又加了丹参来活血。另外她的脉迟还有点弱，尤其是趺阳脉也比较弱，所以我又加了一点太子参，既补肺气又补胃气。另外舌红加了点牡丹皮来透热活血，舌苔根部比较腻，加了苍术和陈皮来化湿郁。 考虑到这个患者主要的问题是中焦的胃虚、胃气不降的问题。所以加了一些比如说炒莱菔子、焦神曲、炒麦芽、水红花子，消导食滞、健胃助胃气，另外再加了一点炒枳壳，行气导滞来通腑。 我临床上对于胃气不降，我喜欢用的套路是大概是上述的四味药，焦山楂，焦麦芽、焦神曲，还有一个水红花子，你可以称之为焦三仙，也可以认为焦四仙都可以。 四、二诊 到了1月20号就是将近一个月，这时患者又来了二诊。当时患者的家属也是陪同来的，患者家属跟我讲，患者吃完这个药以后，说话不像以前那么单调，这个方面是有改善的，还是比较明显，你包括打电话说话的语言都变得复杂起来，较比以前这是明显的一个好转。 所以我判断还是需要改善她的胃气、补足她的胃气，通她的心脉、提升心肺的功能，从心、肺、胃这三点共同给她调理。
实际上还是叶天士讲的临床透热转气的心法，所以我们对温病包括温热也好，伤阴、湿热也好，气滞也罢，核心治疗方法就是透热转气。那么这位患者我重点就是用透热转气的这个思路。当然了，临床还是要区分温热与湿热的不同，所以这是初诊和二诊的时候的用药变化。 我们回到黄桃模型上来，如果患者侧重于是肝脾的，左路的从客观角度来看，那么患者他的右半身，我们可以理解为是黄桃模型的肝脾升的气机，同理患者的左半身，我们可以理解为黄桃模型肺胃降的气机。所以诊脚上的太溪脉也好，趺阳脉也好，你都可以按照黄桃模型的思路去诊治。用药也是跟随黄桃模型的思路，用不同的套路的过程。 这是我跟大家分享的一个医案，谢谢大家。 作者简介：范英志，国内外行医二十余年，临床丰富，理论扎实。对内经、伤寒、温病有深入研究，善于把中医与传统术数相结合，构建独具特色的中医学习框架。 |
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