孔光一教授咽部辨治经验初探

孔光一教授是著名温病学专家, 善治外感热病,诊病时尤重望咽, 往往能见微知著而愈大病, 望咽主要指望口咽部, 包括咽后壁、腭扁桃体、舌腭弓、咽腭弓、软腭、悬雍垂。中医人www.tcmer.com网站特将文章转载以飨读者。

1 中医对咽喉部生理病理的认识

《素问太阴阳明论篇》云:“喉主天气, 咽主地气。咽喉行呼吸, 上连口腔, 下达肺胃, 为一身之要塞, 乃邪气伤人的必经之所。尤其温邪伤人, 往往先经咽部一关, 再内传他脏。因此, 温病初起, 咽部为疾病的直接反应点, 它比舌象更加敏感。《灵枢忧恚无言篇》云: ” 咽喉者, 水谷之道也; 喉咙者, 气之所以上下者也。“太阴肺司呼吸, 主一身之气化, 阳明胃为五脏之海与诸脏相通, 故咽喉与肺胃二经关系最为密切。咽喉为诸经脉循行交会之所, 各经之病均可在咽部有所反映, 因此望咽不仅可以用之于温病,也可用之于杂病。

咽部之病究其发病途径, 或为里发于外, 现于咽部, 或为经咽部而上传于下, 但究其本质是属"邪毒郁结"。青氏[ 1] 指出/ 咽喉位居于上、火性上炎, -火热. 是导致咽喉病的重要原因之一。这与孔光一教授的认识有相似之处。

2 咽部的望诊和辨证论治方法

温病分温热和湿热两大类, 咽部望诊对于两类疾病诊断与鉴别诊断有很大意义, 尤其对于温热类疾病诊断意义更大。

2.1 望颜色及津液情况辨治

对于温热类疾病, 望咽部之颜色, 可以查温邪之浅深; 望津液之盈亏, 可知伤阴之轻重。

(1) 温病初起, 邪尚留于卫分, 整个咽部的颜色常常突然漫红充血。通常单侧咽红为久病, 双侧咽红为初感, 此时治疗当以疏风清热解表为法。

(2) 温热之邪久居, 内传气分, 咽部颜色通常为鲜红。此时应注意咽部的津液情况, 若咽不干燥, 单以清气即可; 若干燥, 则清热养阴并举。若为烂喉痧, 热入气分后往往很快气血两燔, 咽部红而糜烂。此时说明气分毒热较甚, 内迫入血, 治疗时除了注意气血两清以外, 因邪毒郁结咽部, 还要注意解毒, 用药当取清瘟败毒饮之义。

( 3) 气分之邪不解则入于营血, 咽部颜色由鲜红渐变为紫红, 此时治疗应清营泄热, 透营转气。如若卫、气分之邪不解则兼顾之, 但用药当避用辛温, 如薄荷、青蒿等。温病中有一特殊情况即春温病, 往往不经传变, 直中营血; 咽部颜色一般初起即为紫红且疼痛较重, 治疗当以清透为法, 用药取清营汤之义合之以丹皮、赤芍、板蓝根、薄荷。

( 4) 温病后期, 咽部颜色多嫩红少津, 治疗以养阴为主, 伤气者则益气养阴。

湿热类疾病, 咽部表现往往不如病人自觉症状显著, 颜色在病程中变化很慢, 正如叶天士所言/ 温热虽久, 在一经不移0, 就是讲湿热类温病变化慢的特点。湿热类疾病患者多见咽部漫红, 白罩薄粘痰液, 疼痛往往不重。

咽部望诊也要结合全身症状综合判断, 才不失辨证论治的精神。如咽部未有改变, 而有恶寒发热、舌边尖红、脉浮数等全身表现, 此时也应按风热表证治疗。还有某些气分证已入于营血分, 出现身灼热无汗夜重, 而舌象与咽部反映仍是气分证的表现, 辨证时当舍弃舌象与咽部症状而遵从全身表现。

2.2 望咽部的分泌物辨治

( 1) 若分泌物色白, 在温病初期多见, 夹湿者多。或为痰湿偏重, 肺脾同病; 或为风寒袭肺, 水饮不化;或为气虚, 水液气化不利。具体辨证应参照全身表现, 随证治之。

( 2) 若分泌物色黄稠, 在温病中期多见, 一般说明痰热偏重, 治疗当清肺化痰。若痰粘量少则说明热邪已有伤阴之势, 治疗时应适当养阴。

2.3 望咽部附属器辨治

咽部附属器包括腭扁桃体、咽后壁及淋巴组织、悬雍垂。

( 1) 腭扁桃体。在脏腑分属上责之肺胃, 急则属肺, 缓则属胃。若患者平素扁桃体肿大且色红而痛,多为胃中积热上搏于咽部, 此类患者易于感邪; 感邪后扁桃体颜色变红, 体积增大, 这时病位在肺之卫分或气分, 治疗时可疏风解表或清气泄热。病邪久居,扁桃体易于成脓, 若已成脓, 则为气血壅滞, 血败肉腐, 气血同病。未成脓者, 仍可消之散之; 已成脓者就需凉血活血排脓, 用药如桔梗、甘草、鱼腥草、赤芍、生薏苡仁之类。成脓后期, 久不收口者, 为气阴不足, 化生乏源, 治疗时当益气养阴生新。扁桃体肿大并非皆为热症, 若扁桃体但肿不红不痛, 不成脓,多为痰湿内停或夹湿外感, 治疗时不可一味清泄。

( 2) 咽后壁望诊, 可以分部位进行。咽后壁两侧责之于肝胆, 中央责之于肾。《素问奇病论6言: / 夫肝者中之将也, 取决于胆, 咽为之使。0咽后壁色红或暗红偏于两侧, 此时全身症状变化多端, 但治疗皆从肝胆入手, 色红者病浅, 色暗红者病深, 且多见于中年女性, 其病源于血分。咽后壁中央色嫩红有微痛,责之于肾。王氏[ 2] 认为咽部干燥, 喉关及周围粘膜潮红, 喉底或见细小潮红颗粒突起, 粘膜干燥少津,伴见咽喉干灼不适, 干痒, 不甚疼痛, 吞咽不利, 咽部如物噎塞者, 多为肺、肝、肾之阴不足, 虚火上扰, 但还应综合全身表现辨证。

(3) 咽后壁淋巴组织通常不明显, 一旦可见, 则为病理状态。此处病变多与肝经有关。在温病发展过程中, 滤泡突起, 颜色微红, 病在卫分; 滤泡鲜红呈簇, 则病在气分或卫气同病; 滤泡颜色暗红, 则病已入营血分。在杂病中, 若淋巴滤泡色白, 则病在气,多为痰结; 若颜色偏暗, 则病在血, 为有血结。临床治疗之时当分清在卫在气在血, 用药注意开结散结,在气可加牛蒡子、川贝母, 在血可加赤芍、郁金。

(4) 悬雍垂的病变与扁桃体相似, 多归脾胃, 辨证亦相似, 但在中风病诊断时悬雍垂的偏移则有一定意义。

3 典型病例

温病辨证首重卫气营血, 故咽部望诊以卫气营血为纲, 以五脏分属佐之。现举验案两例于下。以下两例病案均为孔光一教授亲授, 特此感谢老师教诲。

案1: 葛某, 女, 7 岁, 2002 年12 月15日就诊。发热4 天, 刻下高热39.4C , 恶寒抖栗, 头痛肢麻少汗, 鼻塞咳嗽咽痛, 胸闷时腹疼恶心, 尿黄热。尿检:红白细胞满视野。脉浮弦数, 苔薄腻边白中黄, 舌边尖红, 扁桃体ò度红大, 咽后壁颗粒滤泡鲜红。服感冒药未效, 继输液及服消炎药2 天, 热略减后又升高。此风热郁阻肺卫, 胃肠失调, 热毒下流。证属卫气同病, 治以宣疏泄热。处方: 金银花15 g、连翘15g、黄芩10 g、桔梗10 g、半夏10 g、牛蒡子10 g、前胡6g、苏子梗各6g、荆芥穗8 g、赤芍10 g、石韦10 g、黄柏10 g、薄荷8 g, 4 剂。嘱每剂分2 次服, 3 小时一次, 汗出减量。患者服药3 次热退, 余咳嗽、咽红明显减退。今年冬季露寒偏重, 暖室厚味, 温差较大,人体失调, 以致热感寒束, 加之胃肠失调, 少儿尤多此症。咽部观察对此类病症有鉴别意义。

案2: 胡某, 女, 34 岁, 护士, 2002 年12 月6日就诊。高热39.5C 左右已1 周, 每天清晨》时热起,关节酸痛, 至下午2~ 3 时渐降, 热起出汗, 汗出热减身痛亦随减。胸闷心悸气短, 脘腹不适, 或恶心, 便软欠畅, 尿黄热, 脉弦数而濡, 苔腻黄白相杂, 边尖鲜红。咽部漫红, 白罩薄粘痰液, 隐痛, 扁桃体略大。此患者发热起伏近1 年, 近数月来加重。经检查有:心包、胸腹积液, 肝脾大, 尿有红白细胞。诸检查难以定诊, 近以激素及消炎药治疗后, 原下午发热, 转为上午高热。综观证情, 良属湿热阻气, 病久邪遏,内侵脏腑, 外流经脉, 表里混乱, 邪热游溢。治以疏利三焦, 畅气透营。处方: 青蒿15 g、柴胡10 g、半夏10 g、黄芩10 g、白蔻仁( 后下) 6g、滑石( 包) 30 g、生甘草5 g、板兰根10 g、丹皮10 g、连翘15 g、赤芍10g、秦艽10 g、苍术10 g、黄柏10 g, 4 剂, 每日1 剂, 水煎。患者服药一剂热退, 《 日未发。继复感咳热又起。此病复杂, 虽有初效, 尚难预后。提出与同道共商, 亦为湿热病咽部助诊一瞥。

咽喉望诊是中医辨证中一种重要的助诊方法,医者细心观察有时可以见微知著, 帮助判断病情, 但它作为辅助诊断也有一定局限性, 还须参照全身症状才可决定治法, 切不可草率为之。