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这是一例合并多种疾病的心衰患者，在符合条件入组后服用维立西呱治疗，并按计划滴定至10mg靶剂量。治疗后该患者心衰症状明显改善，研究期间未发生心衰再住院。 
张虹教授 博士，主任医师，硕士生导师，国务院特殊津贴专家 山西省人民医院心内科主任 中国医师协会心脏重症专业委员会常委 山西省医师协会心脏重症专业委员会主任委员 山西省医学会心血管分会副主任委员 山西省医学会电生理与起搏分会副主任委员 山西省心血管病介入质控部副主任 山西省医师协会心衰委员会副主任委员 山西省医师协会心脏康复专业委员会副主任委员 山西省医师协会高血压专业委员会副主任委员 山西省基层卫生心血管专业委员会副主任
调查显示，我国35岁以上心衰患病率约为1.3%，推测目前心衰患病人数约为1370万[1]。作为心血管疾病治疗的最后战役，心衰本身治疗难度就较大，心衰总体住院死亡率约为4.1%[2]。但尤其需要注意的是，随着人口老龄化加剧以及高血压、冠心病、糖尿病等慢性基础疾病发病率的上升，多数心衰患者伴有至少1种合并症。心衰与合并症之间相互影响，同时合并用药也较为复杂，这都为治疗带来了一定的难度。因此如何能够优化多合并症心衰患者的管理，也是临床需要重视的问题。在上一期病例中，首个用于心衰的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱在改善心衰患者再住院方面有着亮眼表现。那么维立西呱对多合并症的复杂心衰患者的治疗疗效又如何呢？让我们一起来看看吧。维立西呱能减少多合并症心衰患者的再住院，且安全性良好李敏医生 山西省人民医院主治医师 山西省医师协会心脏重症专业委员会委员
山西省医师协会心脏重症专业高血压学组秘书 山西省医师协会心脏康复委员会委员 山西省健康协会心血管代谢疾病专委会委员
现病史：患者曾于2016年7月活动后出现胸痛、气短，休息数分钟缓解，后程度加重，运动耐力下降，就诊于山西某医院，考虑“缺血性心肌病、心衰”等，给予抗感染、强心利尿、扩血管等，效果差。此后一年半反复加重入院治疗，在2017年12月逐渐出现全身浮肿，伴全身无力，气短，夜间不能平卧，尿量减少（200-400ml/d），伴咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，伴纳差，自行家中输注人血白蛋白，口服托伐普坦利尿，但气短及全身浮肿症状无好转，遂于2017年12月13日就诊我院心内科。高血压史1年余，最高血压150/80mmHg；糖尿病史17年，血糖控制尚可；2017年5月诊断“糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经病变，慢性肾功能衰竭（失代偿期）”。既往史：2016年7月于山西某医院诊断“继发性肺结核”。体格检查：脉搏为97次/分，呼吸为20次/分，血压为117/84mmHg。发育正常，体型呈正力型，营养中等，急性面容，意识清楚，查体合作，被动体位，颈静脉怒张，右肺呼吸音低，可闻及湿性啰音，左肺未闻及明显干湿性啰音。腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触及不满意，颜面部、腹壁、腰骶部及双下肢重度浮肿。心脏查体：心界向左侧扩大，心率：97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病、全心扩大、心功能IV级、右侧胸腔积液），高血压1级(很高危)，糖尿病伴严重并发症（合并肾病、合并视网膜病变、合并周围神经病变）肾性贫血以及低蛋白血症。针对患者情况，给予其抗血小板聚集、调脂稳斑、抗凝、利尿、扩血管、强心、减慢心室率、输注白蛋白纠正低蛋白血症、新活素改善心功能、小剂量左西孟旦强心、静脉呋塞米与托拉塞米交替使用进行治疗。在心衰症状有所改善后，建议患者行冠脉造影明确血管病变，但患者因担心肾脏损伤加重拒绝此诊疗措施，执意药物保守治疗。
该患者出院后于2018年3月29日入组维立西呱III期VICTORIA研究，整体治疗经过见表4。
维立西呱治疗期间，该患者血压稳定，每2周-3周一次剂量滴定，一个月后达到靶剂量10mg qd，并一直维持到研究结束，耐受性良好。该患者入组时心衰症状显著，存在明显的双下肢水肿，复诊时需坐轮椅，治疗半年后，水肿和心衰症状显著改善，可自行步行复诊，并且能够参加室外郊游活动，生活质量显著提升。试验期间（一年半），未发生心衰再住院。该患者为一名合并多种基础疾病的心衰患者，在入组时仍旧存在明显的心衰症状，且复诊时需坐轮椅，活动耐力差。经维立西呱治疗半年后该患者心衰症状显著改善，活动耐力明显提升，可自行步行复诊，且研究期间血压平稳，未再发生心衰住院。 这则病例充分展示出了维立西呱在多合并症的心衰患者中的疗效。病例中这名患者既往反复因心衰住院，治疗需求较高，但其入院后经过初步治疗仍旧存在明显心衰症状，需根据其病情和危险分层制定出院计划和随访方案，并尽早进行药物优化调整。 分析该患者具体情况，其合并有高血压、糖尿病、糖尿病肾病、肾性贫血等多种疾病，病情复杂，这导致其合并用药较为复杂，在优化治疗方案时需考虑肾功能、血钾以及药物相互作用。严格依据VICTORIA研究方案给予该患者起始维立西呱2.5mg qd治疗，每2周-3周一次剂量滴定，一个月后达到靶剂量10mg qd。 整体治疗过程中，尽管该患者因基础体质较差反复出现呼吸道感染，但依然能够维持维立西呱靶剂量10mg qd一直到研究结束，且治疗过程未出现与其他药物的相互作用，耐受性良好。这提示即使是对于这类多合并症、多合并用药的心衰患者，维立西呱良好的安全性也依然能保证患者接受足量治疗。 需要强调的是，之所以在多合并症用药患者中，维立西呱依然能够安全足量使用，其原因在于维立西呱的主要生物转化途径为5'-二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）介导的葡萄糖醛酸化，不影响细胞色素 P450（CYP）酶活性，与心衰及合并症的治疗药物之间的药代动力学相互作用较少。 总体而言，面对多合并症的心衰患者，维立西呱也能够显示出较好的疗效以及较高的患者耐受度，这对于保证患者治疗，改善其预后有着重要意义。需要强调的是，除了药物治疗，针对心衰患者还需要进行综合管理，如建立健全心衰随访制度和医疗健康档案、加强患者教育提高其自我管理能力和用药依从性等，以更好的改善患者预后。 VICTORIA研究[3]作为首个专门针对心衰加重事件后的创新研究，验证了首个用于心衰的sGC刺激剂维立西呱能够通过作用于NO-sGC-cGMP通路机制给当前未满足的心衰治疗带来多种获益，从而开启了心衰多通路联合管理的新时代。其结果显示，中位随访10.8个月后，与安慰剂组相比，维立西呱组患者的心血管死亡或首次心衰住院年绝对风险显著降低4.2%，需治疗病例数（NNT）=24。另外，其血压变化与安慰剂差值仅1-1.5mmHg，贫血、头晕、恶心、头痛等不良反应发生率与安慰剂无差异，且无需监测肾功能和电解质，具有较高安全性。超过半数VICTORIA入组患者估计肾小球滤过率（eGFR）≤60 ml/min/1.73 m2。其中eGFR<30 ml/min/1.73 m2的患者一般情况更差，合并症更多，基线心功能分级和NT-proBNP数值更高。但无论患者基线时eGFR情况如何，维利西呱治疗均实现了主要终点的获益一致。维立西呱已于今年5月在我国获批上市用于近期心衰失代偿经静脉治疗后病情稳定的射血分数降低（<45%）的症状性慢性心衰患者，为多合并症心衰患者带来了多获益、更安心的优选药物方案。[1]孙君怡,薛睿聪,梁玮昊,董吁钢,刘晨.慢性心力衰竭的诊疗现状[J].自然杂志,2022,44(02):126-148.[2]《中国心血管健康与疾病报告2020》要点解读[J].中国心血管杂志,2021,26(03):209-218.[3]Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.仅供医学界平台推送，仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。
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