【心力衰竭国际学院】黎励文教授：心力衰竭合并症管理

在“2018深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会·深圳站”会议上，来自广东省人民医院的黎励文教授为我们带来了《心力衰竭合并症管理》的精彩报告。

心衰合并症

• 冠心病
  

• 恶病质和肌肉减少（衰弱 Frailty） 
  

• 癌症
  

• 低钾或高钾血症
  

• 糖尿病（Diabetes）

• 睡眠呼吸障碍

• 痛风与关节炎 
  

• 铁缺乏和贫血
  

• 高脂血症
  

• 中枢神经系统疾病
  

• 贫血

• 肾功能不全
  

• 肺部疾病
  

• 心房颤动
  

• 高血压
  

糖尿病

心衰合并糖尿病---流行病学

• 在一般人群中，与非心衰患者相比，心衰与更高的2型糖尿病检出率相关，虽然存在地区差异，但在心衰患者中2型糖尿病的检出率都明显增高1倍以上。

• 而在慢性心衰患者的临床试验中，无论是HFrEF还是HFpEF，2型糖尿病的检出率约为30%；在急性心衰患者中，2型糖尿病的检出率可达40%。

心衰合并糖尿病---治疗

指南推荐：

• 首选二甲双胍，尤其是HFrEF患者，但禁用于有严重肝肾功能损害患者，因为存在乳酸性酸中毒的风险。 

• 噻唑烷二酮类(格列酮类)可引起钠水潴留并增高心衰恶化和住院风险，故对心衰患者不予推荐。

LEADER研究：GLP-1受体激动剂可减少心血管风险

• 研究人群：9340名合并心血管疾病的糖尿病患者

• 研究分组：利拉鲁肽组，安慰剂组

• 随访时间：3.8年

• 研究终点：复合心血管死亡、非致死性心梗或卒中。

• 研究结果：利拉鲁肽降低主要终点事件发生率及心血管死亡率

SUSTAIN-6研究：GLP-1受体激动剂可降低心血管风险及肾功能恶化的风险

• 研究人群：3297名糖尿病患者，其中2735名（83%）合并心血管疾病和/或慢性肾功能不全

• 研究分组：小剂量索马鲁肽组（每周一次0.5mg），大剂量索马鲁肽组（每周一次1.0mg），安慰剂组

• 随访时间：2年

• 研究终点：复合心血管死亡、非致死性心梗或卒中

• 研究结果：索马鲁肽治疗可降低终点事件发生率，并明显降低血糖及BMI。

SGLT2：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂

心肾保护机制：

（1）改善血压，保护血管弹性

（2）降低血脂，改善动脉粥样硬化

（3）改善血糖，降低体重，优化能量代谢

（4）减少蛋白尿，保护肾功能

CVD-REAL研究

• 研究人群：306,156例T2DM患者

• 分组：SGLT2i治疗组，其他降糖药（oGLD）治疗组

结果：

• SGLT2i和心力衰竭以及心脏衰竭住院率之间有关联。

• 在合并心血管疾病和未合并心血管疾病的2型糖尿病患者中，接受SGLT-2i治疗后,心衰分别降低31%，和 45%。

• 无论患者是否有心血管疾病史，患者死亡率和因心衰导致的死亡率的情况也和上述结果相类似。

• 与oGLD患者相比，使用SGLT2i治疗的所有患者其心力衰竭发生率及由心衰导致的死亡率均较对照组降低。

SGLT2i:Meta分析

• 共纳入6篇监管报告（37525 例受试者）和 57 项已发表试验（33385 例受试者），共涉及 7 种不同类型的 SGLT2i。

• 结果：SGLT2i能够降低主要不良心血管事件、心血管死亡、心力衰竭和全因死亡发生风险。然而，虽然对非致命性心肌梗塞和心绞痛无明显影响，但 SGLT2i有可能增加非致命性卒中发生风险。

SGLT2i相关研究

2016年ESC心衰指南推荐恩格列净是预防心衰的十大措施之一

贫血

定义

定义：NYHA II-III级

铁缺乏：铁蛋白<100ng l或铁蛋白100-300=""><>

FAIR-HF Trial：改善6WMT、NYHA分级、活动耐量

CONFIRM-HF Trial：改善6WMT、活动耐量

静脉应用铁剂改善症状性慢性心衰合并铁代谢异常患者的运动能力和症状

• EFFECT-HF：基线到24周时的峰值VO2变化情况

• 1：1接受为期24周的静注FCM治疗或标准治疗

治疗措施

• 静脉补铁改善功能状态和生活质量（ⅡB，B）

• 促红细胞生成素不应该作为降低发病率和死亡率的治疗措施。（Ⅲ，B）

2017年ACC/AHA心衰管理指南更新

睡眠呼吸障碍

• NYHAII-IV级患者，当疑似睡眠呼吸障碍或白天过度嗜睡时，应进行睡眠评估。（Ⅱa，C）
  

SERVE-HF Trial：

心衰合并CSA患者使用ASV治疗

心血管死亡↑、全因死亡↑

HF合并OSA患者，使用CPAP治疗，可改善缺氧及心功能，并减少因心衰住院率

入选OSA合并HF患者2717例，分为CPAP组和对照组

主要复合终点：心血管死亡，心肌梗死，卒中，TIA，因不稳定心绞痛住院，心力衰竭

• 终点事件未减少

• 改善患者夜间缺氧及日间疲劳

• 阻塞性睡眠呼吸障碍合并心血管疾病的患者，CPAP可能可改善睡眠质量和白天嗜睡（Ⅱb，B）

• 合并CSA的NYHA II–IV级 HFrEF患者，使用ASV治疗可能有害（Ⅲb，B）