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慢性伤口通常是指经过1个月的预期治疗不能正常愈合的伤口，且复发率很高,糖尿病、局部压力、静脉或动脉循环障碍是慢性伤口的常见原因，临床中包括糖尿病足、血管性溃疡、压疮以及术后伤口感染不愈合等各种慢性伤口的发生率日益增高。
慢性伤口的发生，不仅严重地影响了临床医疗护理质量，而且也对患者的生活质量产生了重大影响。其中，疼痛是慢性伤口患者常见的症状，严重的疼痛可能限制日常活动和影响伤口愈合的进程,甚至导致病人焦虑、抑郁等严重心理问题。因此，缓解伤口相关疼痛并控制其诱因成为了慢性伤口治疗的优先事项之一。 长期以来，疼痛就与伤口紧密联系在一起。世界伤口愈合协会将伤口疼痛定义为一种与伤口有关的有害症状和不良情绪体验。首先，伤口的疼痛不是一种独立的感觉，往往与其他感觉一起存在，构成一种复合感觉，如当伤口感染表现为红肿时，患者常常觉得胀痛；其次，强烈的情绪色彩也会影响伤口的疼痛，如患者曾经历过疼痛，在伤口清创时常常会伴有害怕、焦虑等。 伤口疼痛常由多种不同的原因造成，从伤口本身到人为的治疗，这期间有多种导致疼痛的原因。在一项关于清创引起伤口疼痛的横断面研究中发现，90%的患者诉疼痛，这其中有36.20%患者诉微有疼痛，17.5%诉疼痛可以接受，而有52.5%的患者疼痛感觉强烈；而当被调查的患者描述疼痛感觉时，使用频率最高的形容词是“锐痛”、“刺痛”，其次为“搏动性痛”、“烧灼样痛”。
慢性伤口疼痛根据病原学可以分为伤害性疼痛、神经性疼痛和混合性疼痛。 1）伤害性疼痛：伤害性疼痛可被定义为伤害感受器受到疼痛刺激（如机械创伤和组织损伤导致的炎症）后发生的生理反应，这种疼痛由炎症介质的释放激活了伤口部位的疼痛感受器引起。伤害感受包含四个过程：转导、传递、调制和感受。伤口的伤害性疼痛经常被描述为锐痛、刺痛、跳痛、酸痛。 2）神经性疼痛：由于伤口处的神经感受器受到损伤导致的，受损的神经会对各种刺激产生强烈的疼痛感觉；此外，受损的神经会自发性产生错误的疼痛信号，引起疼痛感觉，例如，糖尿病足患者的疼痛感觉，是由于糖代谢改变、末梢神经的微环境发生改变，导致神经传导异常而产生的疼痛。神经性疼痛常被描述为烧灼样疼痛、针刺样疼痛、麻刺感。 3）混合性疼痛：临床中发现，不少慢性伤口的患者可同时存在伤害性疼痛和神经性疼痛。 要做好慢性伤口的疼痛管理主要基于以下几个方面的考虑： 首先，疼痛会降低慢性伤口病人的生活质量，病人为了避免增加伤口的疼痛，常不愿参加更多的社交活动，自我实现和人际交往的需求不能得以满足；疼痛发作时有些病人被迫采取某种卧位而导致新的压疮。可见慢性伤口的迁延不愈导致长期的慢性疼痛，严重影响了病人的生活满意度和幸福感，也增加了治疗成本。 其次，疼痛影响慢性伤口的愈合，病人在换药时因清创、揭开敷料等治疗操作，常经历难以忍受的疼痛，换药操作对病人产生了心理刺激，使病人产生疼痛和焦虑。周春兰等认为疼痛和不良情绪的恶性循环在很大程度上影响了换药的效率，若缺乏有效的疼痛管理，将影响换药依从性，进而延缓伤口的愈合进程。 最后，疼痛被认为第五大生命体征，对患者身心健康具有重要影响。疼痛不仅存在于伤口愈合阶段，也存在于伤口愈合后，疼痛管理的不足会限制病人身体活动，造成新的压力性损伤。因此，为病人提供一个痛感更低或无痛的创面愈合环境是目前伤口管理的主要目标。 疼痛会使自主神经兴奋，下丘脑—垂体—肾上腺轴受到刺激，引起体内类固醇激素的释放，导致伤口局部组织会发生缺氧等，从而影响伤口愈合的整个过程。由此可见，疼痛管理在伤口愈合中起着非常重要的作用，一定程度上可以加快伤口的愈合。 疼痛能引起血液中的儿茶酚胺升高，导致血压升高、心率加快、呼吸急促。在换药的过程中，尤其要关注心血管疾病的患者，换药前应询问患者心血管病史，以便提早采用药物镇痛，避免在换药的过程中发生意外。 心理状况和疼痛有密切的关系，换药时的疼痛会使患者产生应激反应，从而加重焦虑等不良情绪。焦虑程度越高，换药时疼痛程度也越强。焦虑会增加促炎细胞因子的释放，减少有益的细胞因子，减少伤口生长激素水平，抑制中性粒细胞的功能，从而延迟伤口愈合。 慢性伤口疼痛影响患者的生活质量，尤其是下肢溃疡、糖尿病足、压疮等更加显著。不仅治疗时间比较长、费用较高，同时下肢溃疡、糖尿病足、压疮的疼痛感较强，导致患者的日常活动受到限制，怕疼痛而不敢行走、翻身等。这些都会增加患者心理和生理的负担，影响患者生活质量。 慢性伤口的疼痛评估是以病人为中心、个性化的方法，而疼痛评估是疼痛管理的关键。疼痛评估包括：疼痛类型（伤害感受性、神经性或混合性）、持续时间、严重性、对患者的影响、缓解程度（镇痛后评分）、识别治疗相关的副反应以减少其影响。 操作性疼痛、神经性疼痛、组织损伤性疼痛、精神上的疼痛。 病人对疼痛的评分与描述、非语言性疼痛、疼痛的位置、持续时间、强度、疼痛对个人的影响、当前镇痛药的效果。 很多医护人员对患者疼痛的评估更多的是依赖于身体语言和非语言线索，而忽视或低估疼痛评估工具的价值。但疼痛常常很难描述清楚，给患者一些描述性词语来选择和使用合适的疼痛衡量工具往往是有帮助的。
目前，疼痛的评估工具较多，有疼痛数字评分法 (Numerical Rating Scale，NRS)、视觉模拟评分法 (Visual Analogue Scale，VAS)、主诉疼痛分级法 (Venal Rating Scale，VRS)、Wong—Banker面部表情评分法 (Faces Rating Scale，FRS)和McGill疼痛评分等 。 适当地使用止痛药。正确评估患者疼痛情况后，根据WHO三级阶梯式给药治疗相关疼痛。当患者疼痛程度较强时，可以直接给予第二阶梯或第三阶梯的镇痛药：为了有效管理因操作而引起的疼痛，世界伤口愈合协会(World Union of Wound Healing Societies，WUWHS)建议在操作前1—2小时给予非甾体抗炎药。
三级镇痛阶梯 表面麻醉消除了注射麻醉剂的需要，可用于有痛操作/手术前使用，如利多卡因凝胶外敷或者利多卡因局部注射等；对于极端疼痛的操作，如深溃疡的清创，可能需要考虑使用全麻、局部神经阻滞、脊髓镇痛、或氧气和NO混合物。但是，目前我国护士的权责有限，因此需要和医生进行更好的沟通、合作，实现医护一体化，共同关注患者的疼痛。 1）敷料的选择 欧洲伤口管理委员会在相关报告中指出：传统的纱布敷料容易引发疼痛，而新型敷料不易导致伤口疼痛。 黎笑媚等将银离子敷料用在脂肪液化合并伤口感染的患者身上，发现银离子敷料能减轻患者换药时的疼痛。 许瑞华等联合清创膏和藻酸盐应用于腹部感染伤口的治疗，结果显示，试验组患者的疼痛程度轻于对照组。此外，水胶体敷料、硅酮类敷料等也不易导致伤口疼痛。故此，在选择敷料时，考虑患者疼痛的耐受程度，使患者达到舒适、有效的作用。 2）心理干预 心理因素是疼痛感觉很重要的调节因子。心理治疗，作为其他疼痛缓解措施的补充，重在疾病的情绪、认知和行为等方面，旨在减少焦虑和紧张、及改善个体应对技能。有多种心理方法可选择，包括心理生理学、认知行为学和心理动力学治疗等。 认知行为学治疗(CBT)被广泛认可和应用于疼痛管理。CBT通过培养健康的适应性想法、情绪和行为来改变患者的负面想法和病态态度，慢性疼痛的患者能从CBT得到了巨大好处，包括生活质量的改善。
3）分散注意力 运用分散注意力法来缓解患者的疼痛是常采用的方式之一，其形式多样，包括听音乐、虚拟现实、聊天、阅读等。 陆姜燕等将音乐疗法应用在肛肠疾病术后换药中，研究结果显示，音乐可以减轻患者疼痛、有效缩短伤口愈合时间。 Hofman等将虚拟现实技术用于烧伤换药患者，研究发现，虚拟现实技术能减轻患者的疼痛和焦虑程度。 而郭春兰等研究显示虚拟现实、听音乐、看电影都能有效患者患者疼痛，但是虚拟现实缓解疼痛的效果最佳。 疼痛是慢性伤口患者心理压力的常见原因，严重影响病人生活质量。疼痛的管理应采用整体方法，医护人员应尽最大可能减少与敷料更换相关的创伤和疼痛，以减缓病人的心理紧张，尤其要关注敷料的选择和换药的方法，以降低伤口及周围皮肤受损的可能性。 在临床实践过程中，需要通过多学科团队协助的方式来去除疼痛的诱因、缩短伤口愈合时间。在医护协作、多学科集中管理的基础上，应以专科护士为主导，为疑难、复杂伤口疼痛病人提供全面、多学科、专业化的诊疗，既能优化医疗资源配置，又能缩短病人住院时间，节省住院治疗费用，使病人有效控制基础疾病的同时，使伤口疼痛得到全面有效地管理。
卢魁 医生 广东省医疗行业协会伤口管理分会副主委，南方医科大学第三附属医院副主任医师、硕士导师、医学博士，他擅长采用无痛非手术疗法诊治各种原因导致的皮肤溃烂，例如糖尿病溃疡、压疮、外伤后伤口不愈、手术后伤口不愈、烧伤、溃烂型皮肤疾病、窦道以及感染性疾病如脓肿等，治疗效果显著。
[1]期刊|全科护理2020年12月第18卷第36期 《慢性伤口疼痛管理的发展与展望》 [2]期刊|基层医学论坛2018年9月第22卷第27期 《舒适护理对慢性伤口患者疼痛的影响探讨》 [3]期刊|当代护 士2018年3月第25卷第9期 (下旬) 《伤口相关性疼痛管理的研究进展》 [4]网站|个人图书馆 2018-3-30 《慢性伤口患者疼痛的评估与管理》 http://www.360doc.com/content/18/0330/07/30693532_741427323.shtml  |
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