读《李可肿瘤医案》有感

董旭亮

衡阳市中医医院肿瘤二科

孙其新先生主编的《李可肿瘤医案》收集了李可老中医治疗肿瘤的大部分医案，内容翔实，我们从中可以一窥李可老中医治疗肿瘤的丰富临床经验。

李可老中医应该属于大内科杂家出身，既对经典理解深刻，也不崇古而薄今，临床既用大黄、石膏攻下泻热，也用人参、附子回阳救逆，其用药以追求临床疗效为主，并不局限于某一派某一家之言，可谓近现代不可多得的名医大家，贸然将其归属于火神派，是对其丰富临床经验的掩盖。

在李可老中医90年代的肿瘤治疗中详细介绍说明了攻癌夺命汤组成与方解，并附载大量临床医案，我们从中可以学习到非常之病，当用非常之药，如果用药只是不疼不痒，那么只会延误病情，攻癌夺命汤方剂如下：

海藻、生甘草、木鳖子、醋鳖甲、白花蛇舌草、夏枯草、蚤休、海蛤壳、黄药子、生半夏、生姜、玄参、牡蛎各30克，大贝母15克，山慈菇、山豆根各10克，全蝎12只、蜈蚣4条、雄黄1克（研粉吞服）。

方解：海藻为消瘤专药，与甘草同用，相反相激，攻坚化瘤，磨积消水；木鳖子苦微寒，有毒，为消积块、破肿瘤要药；生半夏为消痰核、化肿瘤要药；白花蛇舌草、山慈菇、山豆根、黄药子皆近代筛选之抗癌要药；海蛤壳化痰软坚，清热泻火；夏枯草清肝散结，主治瘿瘤、乳癌，兼有补益养血之功；鳖甲为鳖甲煎丸主药，是历代治癥瘕痞块要药，与消瘰丸合用，增强养阴化痰、软坚破积之功。总之，海藻、甘草相反相激，木鳖子、生半夏、雄黄以毒攻毒，合大队攻癌破坚、清热解毒、化痰散结之品为君，以鳖甲、消瘰丸养阴扶正为臣，以活血化瘀虫类搜剔引入血络为佐使，直捣病巢，力专效宏。（孙其新）

李可老先生治疗肿瘤是以阴阳为纲，寒热虚实分型，攻癌夺命汤显然属于治疗阳证肿瘤为主，诸如鳞癌、小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、肝癌等等都有用武之地，而对于阴证肿瘤，诸如腺癌、脑瘤、骨瘤等肿瘤，李可倡导使用攻癌基础麻附辛方，方剂如下：

海藻、生甘草、木鳖子、夏枯草、生半夏、生姜、玄参、牡蛎、大贝母各30克，白芥子（炒研）10克，全蝎12只、蜈蚣4条（研粉吞服），麻黄（另煎）15克，制附子30克，细辛20-45克。

方解：本方为攻癌基础方合麻黄附子细辛汤。海藻为消瘤专药，与甘草同用，相反相激，攻坚化瘤，磨积消水；木鳖子苦微寒，有毒，为消积块、破肿瘤要药；夏枯草清肝散结，主治瘿瘤、乳癌，兼有补益养血之功；生半夏、白芥子为消痰核、化肿瘤要药；消瘰丸软坚破积、养阴化痰。蝎蚣入络搜剔，活血化瘀，直捣病巢，力专效宏；麻黄附子细辛汤深入少阴，透发伏寒，兼开太阳之表，引邪外透。（孙其新）

这首方应该是李可老中医早期温阳散寒治疗肿瘤的雏形，进入新千年之后，李可老中医对于肿瘤的治疗越来越多，所以其对肿瘤病机的认识也在悄悄变化，我们在读过《李可肿瘤医案》、《李可医案集》、《跟师李可抄方记之肿瘤篇》之后，发现李可老先生最近这10年主要以温阳散寒的基本思路来治疗肿瘤，在攻癌基础方的基础上增加了四逆汤、附桂理中汤、麻附细辛汤、阳和汤等方，由此而衍生出近10年常用的抗癌方，攻癌2号五生饮方，方剂如下：

漂海藻45克，炙甘草45克，止痉散（冲）6克~3条，生附子30克，生半夏65~120克，生南星60克，生禹白附30克，白芥子（炒研）15~30~45克，生晒参（捣）45克，川尖贝（冲）6~10克，两头尖（竹节香附）45克，干姜45克，紫油桂10克，麻黄5克，辽细辛45克，生姜75克，大枣25枚。

方解：四逆加人参汤、油桂回阳破阴；麻黄附子细辛汤拖透寒邪；五生饮破冰解凝、开结化痰、祛风除湿；两头尖、白芥子、海藻、甘草、贝母消肿化瘤。生南星、生半夏、生附子、生川乌、生禹白附即五生饮。生南星对治有形或无形之风痰，生半夏对治胶黏顽痰，癌性肿块可比喻为质地坚硬、表面黏清的胶凝土，生半夏之辛开作用可达辛以润之，疏松肿块的坚胶之性，打开其密实的结构、肿块，可形成内外交通的道路，使毒气转化外透的同时“正气”充里，寓扶正于祛邪之中。生附子为主根川乌所生的侧根，可将川乌和附子理解为父子关系。阴寒重但坚冰之力不强时，用生附子即可达到破寒通阳的作用。仲景《伤寒论》中四逆汤使用的就是生附子。生川乌乃破冰之物，针对阴寒冰伏，对应到自然界，如南北极的冰雪不但不在太阳照射下融化，反将其光热反射出去。此种情况需用生川乌大辛大温的穿透、破冰之力。生禹白附针对气虚所生之风邪致病，因风性轻扬太过致土气松散，对应临床肉气不足，湿邪、风邪内生，气虚、风邪、湿邪夹杂并暗耗气血，笔者临床体会，这五种生药能够发挥破冰、解凝、开结、化痰、祛风、除湿作用对治癌症（吕英《气一元论与中医临床》）

加减：1、垂危病人：先用破格救心汤大剂救阳2、不能食者：先救胃气，大桂附理中汤3、肾不纳气：动则喘者，加高丽参（捣末吞）9~15克，砂仁米（姜汁炒）30克，肾四味（枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿）各30克，核桃（打）6枚，山茱萸60克，三石（磁石、生龙骨、生牡蛎）各30克4、阴证化阳：肿物焮赤肿痛者，暂加木鳖子45克，蒲公英45~120克，蚤休30克5、三阴冰结：剧痛者，加生川乌、黑小豆、防风各30克，蜂蜜150克6、发热者，加乌梅36克，黑豆、黄豆、绿豆各30克（乌梅三豆饮）。（孙其新）

李可老先生最近10年均以攻癌2号五生饮治疗肿瘤为主，这可能与李可老先生接触的肿瘤病人均为晚晚期的病人，阳气几近消亡，已是三阴危重证，需要急急救阳，应用攻癌2号五生饮实为无奈之举。如果肿瘤病人属于早期，病属三阳，我们大可放心使用攻癌夺命汤清热解毒、化痰散结治疗；但是随着疾病的加重，人体的阳气逐渐被消耗，由三阳转入三阴，从阴化寒，这时候我们不得不使用温阳散寒的方法，托透癌毒由三阴外出三阳，这时候可以借鉴选用攻癌2号五生饮。

孙其新先生认为李可治肿瘤思路，均由肿瘤基础方、各系统主治方、肿瘤治标方三部分构成。这也非常符合中医的标本兼治的方法，与西医只针对肿瘤采取手术、放疗、化疗、靶向治疗等治疗而不同，我们中医在治疗肿瘤的同时，还要改变人体的内环境，从根本上杜绝肿瘤再发的可能。其中肿瘤基础方：以四逆汤、附桂理中汤、麻黄附子细辛汤、真武汤为主。各系统主治方：脑瘤系之芎芷麻附细辛汤（麻黄10克，制附片、细辛各45克，川芎90克，白芷30克，炙甘草60克）；肺癌之小青龙汤、阳和汤、千金苇茎汤；食道癌之开道散、止呕汤；胃癌系之参灵散、三畏汤、双呕汤；肠癌系之赤油散（赤石脂、油桂）、薏苡附子败酱散、乌梅丸；肝癌系之茵陈五苓散、茵陈术附汤、乌梅丸；胰癌之大柴胡汤、茵陈五苓散、薏苡附子败酱散；子宫癌系之桂枝茯苓丸、癃闭散、通淋散。肿瘤治标方：攻癌2号方、阳和汤等。（孙其新）

我认为肿瘤是有形之积，实乃由痰瘀毒结而形成，其病机有实证亦有虚证，实证包括外感六淫、内伤七情、内生五邪，虚证包括气血阴阳之虚，不论实证与虚证，最后均能引起痰瘀毒结，经年累月，潜移默化，肿瘤就这样在无形中开始生长。肿瘤可以由实致虚，我们用现代医学的语言，此种主要是人体的免疫监控存在缺陷，免疫无法识别肿瘤细胞，肿瘤形成之后，快速消耗人体的正气，导致人体正气不断下降，正气的不足，更加加速了肿瘤的生长；亦可由虚致实，此种主要是免疫细胞的清除能力不足，人体正气不足，无法祛邪，导致肿瘤快速增长，肿瘤的快速增长，更加消耗人体的正气。对于实证以攻邪为主，即所谓祛邪以扶正；对于虚证以补中带攻为主，即所谓扶正以祛邪。

阳证肿瘤，包括大部分鳞癌、乳腺癌、小细胞肺癌、淋巴瘤、肝癌、膀胱癌、前列腺癌等等，我们需要清热解毒、化痰散结治疗为主，我们可以选取攻癌夺命汤；而对于阴证肿瘤，诸如腺癌、脑瘤、骨瘤、肾癌、子宫内膜癌、肉瘤等肿瘤，我们根据情况选取攻癌2号五生饮以温阳散寒、化痰散结。当然阳证肿瘤可以因疾病的进展，导致阳气的不足，由三阳转入三阴，此时亦可选用攻癌2号五生饮；阴证肿瘤经过治疗，亦可由三阴透三阳，此时需要选用攻癌夺命汤或攻癌2号五生饮加鳖蚤英。如果阳气消亡已在顷刻之间，这时候就要放弃治癌的概念，专事温补阳气，留人才能治病，可以选用破格救心汤之类。方无常方，法无定法，临证全凭胸有全局才能做到治病游刃有余。

当然我们看到在这一系列方剂中，李可老中医对于化痰散结的重视，攻癌系列方联合阳和汤来化痰，这样的力度力度不可谓不重，但是其较少使用活血化瘀的办法，可能他是觉得“见痰休治痰，见血休治血”，偶尔也只是使用桃仁、红花、五灵脂等活血之品。瘀血的形成有诸多因素，有实证也有虚证，有气血阴阳之虚，亦有外感六淫、内伤七情、内生五邪之实，所以针对瘀血的治疗，重在祛除致瘀之因，但毕竟血已成，可以在治本的同时加入活血化瘀之品。对于阳证肿瘤，活血化瘀的力度不能太大，防止出血，不能加重患者的负担；对于阴证肿瘤，可以加强活血化瘀的力度，诸如桃仁、红花、三棱、莪术、丹参、水蛭、土鳖虫等药物均可选用，当然这全在临证变通之间。

除此之外，具体到临床治疗中，针对各个不同的病机，我们也需要做到一些加减，肿瘤不仅存在痰瘀毒结，还由此合并其他并发症，诸如气滞、血瘀、痰凝、湿聚、食积、火郁，这些相互为因，相互为果，难分难舍，所以在化痰活血、解毒散结的基础上，也要适时选择行气、祛湿、化食等等药物，加强对于肿瘤的整体治疗。这方面我们可以借鉴很多其他医家的一些经验，诸如行气之品可选用木香、砂仁、陈皮、柴胡、枳实、厚朴、佛手之类；化痰可以再加上海浮石、礞石、僵蚕、蝉蜕、壁虎之类；祛湿可以加茯苓、泽泻、猪苓、土茯苓、薏苡仁、苍白术、苦参、白鲜皮、地肤子之类；化食可以加山楂、神曲、莱菔子、谷麦芽、鸡内金之类；攻下可选用大黄、芒硝、牵牛子、槟榔之类；扶正可以选用西洋参、黄芪、熟地、黑蚂蚁、蛤蚧、海马、仙鹤草、山药之类。