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中医看病讲究“望闻问切”，“望闻问切”的别称又叫“神圣工巧”，大致意思是：
望→望而知之谓之“神”
闻→闻而知之谓之“圣”
问→问而知之谓之“工”
切→切脉而知之谓之“巧”
看一看就知道是啥病的这是神仙级的医生，听一听就知道是啥病的这是圣人级的医生，看病问诊要仔仔细细的费一些功夫劲，号脉诊病是凭借一个巧劲。话是这么说的，但是真要去看病。还得老老实实的四诊合参。
这四诊中的中医问诊顺序是有讲究的，自古就有“十问歌”这样的问诊步骤教程，新版十问歌融入了西医的问诊内容，让问诊内容更加的充实。问诊顺序就和“茴香豆有几种写法”一样，不管咋写都要写全，少写不是茴这个字，少问就会漏诊。 老版十问歌
一问寒热二问汗，三问头身四问便，
五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，
九问旧病十问因，再兼服药参机变，
妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，
再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
新版十问歌
问诊首当问一般，一般问清问有关。
一问寒热二问汗，三问头身四问便。
五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，
九问旧病十问因，再将诊疗经过参。
个人家族当问遍，妇女经带并胎产。
小儿传染接种史，疹痘惊疳嗜食偏。 望闻问切一套是非常费时间的，一般情况下我首诊看一个普通的病起步是10分钟起，最长在半小时左右，虽然有时间也能一眼就看出这是啥病，但是也要仔仔细细再过一次流程，以免纰漏。有几例患者在接诊中随着抽丝剥茧的逐步分析让我诊疗思路突然有很大的反转，闲暇之余记录下来。
1.单位附近小区一老妇人，诉咽部干痒一年余，在周边诊所、医院用中药西药均治疗不彻底，断药就复发。服咽炎片治疗的效果不错，停药后能顶一段时间不复发，但是还是不彻底。诊脉观舌后我仅仅发现有些肝阴虚，别的没啥，难不成是肝阴虚造成的足厥阴肝经这个线路走到咽喉部产生的疾病？
一般咽炎的治疗都是清热利湿散结，我估计这是没大量用滋阴药所以治疗不彻底，打算用知柏地黄汤+菊花、蔓荆子之类的。最后问有啥慢性病没，老妇人诉轻度高血压，吃的马来酸依那普利片。这下突然让我恍然大悟，难不成是吃普利类降压药的副作用？ ？
马来酸依那普利片属于ACEI类家族的降压药，此类降压药的常见副作用是咳嗽、咽部不适、下肢水肿。我让老妇人降压药改为缬沙坦片先吃半个月，暂时不用治咽炎的药，看看是不是马来酸依那普利片的副作用，期间经常测血压。果不出其然，半个月后老太太给我说，嗓子再也不痒了，血压也很平稳。
2.前几天有个老妇人找我看病，诉近5年来吃完饭就胃部胀满（胀满是中医的专有名词，意思是饱满发胀。），甚至能感觉胃部能顶出来几厘米，肠道也胀满，肛门有非常严重的下坠感，治了几年也不除根。这几年因为这没少住院，胃镜肠镜各种检查全做过，啥也没有异常，半年前又做了胃肠镜，还是没异常。排除了实质病变，这就是功能性疾病，这是中医的治疗优势类型啊，此时的我信心满满。
我诊脉以后诊出是脾胃虚弱+肝热，脾胃属于土，肝属于木。木克土嘛，这个应该是木土同治，不能单治土，估计按照这治法会有效。
老妇人又说，她把漯河和周边所有的名中医都找了一个遍，至少找了35（真的是35个左右） 个左右的中医，都是吃前一周的药有效，再吃没效果。我本来胸有成竹的要补脾胃平肝阳，听完直接就泄气了。。。。。这种患者十有七八是躯体症状障碍（躯体症状障碍是一类精神障碍，特征为患者长时间担心或坚信自己得了某种躯体疾病。这类患者会反复强调自身的身体出现了各种不舒服，感到焦虑并不断就医、检查，对于无异常的检查结果或医生告知其没有身体疾病，表示怀疑。）或者是某些经络不通导致的功能性病变，这种患者在别处找了35个左右的中医都效果不佳，那我这也是。。。。。
本着尽职尽责、实事求是的原则，根据脉象我又问了问她肝脉热有啥症状，老太太说了一个关键的信息，她有乙肝并一直在吃“恩替卡韦片”。
首先来讲乙肝这种病是有乏力，尿黄，肝区疼等症状+缺乏食欲、腹胀、稀便等一系列消化道不适的症状，乙肝这个根本的病不除根，这消化道的相关症状肯定不会消失，患者的反复治疗不彻底的腹胀和乙肝是有联系的。
其次恩替卡韦的常见副作用就是消化系统的异常，“吃完饭就胃部胀满，甚至能感觉胃部能顶出来几厘米，肠道也胀满，肛门有非常严重的下坠感，”这不就是恩替卡韦说明书上副作用中的消化不良的症状嘛 ！！！
我又追问，这种肠胃不适的症状是不是吃了恩替卡韦才有的，没吃前有没有。老妇人仔细想了想，确实是吃了这个药半年后才有的这种症状。闹了这几年，原来是药物副作用导致的哇。我并不擅长开乙肝的西药，让她去传染病医院专科换换药。
3.以前一个中年妇女找我看经常脸红发烫这病，她上午快到9点就开始脸红，持续一两个小时。最初我以为是更年期阴虚火旺，后来问既往史时发现是吃硝苯地平缓释片的副作用。。。。她每天早上醒来吃一片20mg的硝苯地平缓释片(Ⅱ)，到快9点时间这药劲不就起来了嘛，脸红的副作用就会开始出现了。
随着坐诊时间越来越长，经常发现硝苯地平缓释片这种脸红、自觉心跳快问题。还有发现更年期阴虚火旺+高血压吃硝苯地平缓释片联合导致全天都是脸红发烫的，现在摸索出来一个小规律，吃完硝苯地平缓释片一两个小时以后脸红的是可能和这个药有关，吃完药以后超过半天以上再脸红的就可能这个药无关。（一般降压药是早上吃，上午脸红可能和药有关。下午脸红可能和阴虚有关，毕竟阴虚患者过了中午以后更容易脸红。）
知识小拓展：药吃到身体内，多少分钟见效，多少分钟是半衰期，吃到肚子以后是哪里吸收、跑哪里去、和哪些东西会结婚，和哪些东西会打架、最后怎么排出，这都是一门很深、很难记、需要有感情朗读并大量、持久背诵的药学知识。就比如这硝苯地平缓释片，吃完多久以后的药效开始发力，如何从脸红发病时间去判断是药的副作用造成还是阴虚造成的，这都是属于药理学中的药代学上的知识点。
只懂看病不懂药是纸上谈兵，看病必先懂药，这就是为啥在古代老中医收徒弟后先让徒弟去认药抓药，再学看病。
药理学主要包含了药效和药代两大内容，不管是西药还是中药，哪怕是常吃的食物，都要研究研究，背诵背诵。
药物效应动力学（pharmacodynamics）:简称药效学。研究药物对机体的作用，包括药物的作用和效应、作用机制及临床应用等。
药物代谢动力学（pharmacokinetics）:简称药动学。研究药物在机体的作用下所发生的变化及其规律，包括药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，特别是血药浓度随时间变化的规律、影响药物疗效的因素等。 4.接诊那些有慢性病常年吃药的患者是最轻松的，基本都是直接复制粘贴上次用药即可。但是一定要问问患者最近吃药以后效果咋样，有啥异常没。有个脑梗患者给我说最近心烦热+口臭，我诊脉以后也确实有胃热，患者说最近没吃啥有火的，最后原因在问现在都用的啥药时找到了，原来他慢性病长期吃的药是阿司匹林+他汀+一个用补阳还五汤做基础的中成药。补阳还五汤这方子比较热，长期吃这个药必然会胃热，我去了这个中成药，改为活血化瘀平肝潜阳的汤药，后来患者的脑梗症状+胃热症状都缓解了。
一般来说慢性病患者长期吃的西药药效都很稳定的（都是被老大夫调整好的西药组合），能较好维持患者的生命体征，定期问问有啥副作用不适+定期体检身体就OK啦。但是所用的中成药一定要根据中医的辨证论治去开，病在吃药后是会改变内在的证候的，所以中成药不能一味的粘贴复制。脑梗急性期、亚急期、缓解期、稳定期所用的中药都是不一样的，况且随着季节的转换，患者最近有没有上火、有没有偷喝酒导致的脾胃湿热等等，这都对中成药的药效影响很大。所以我现在留个心眼，慢性病患者尤其是长期吃的有中成药的，这种患者有新病以后一定要看看是不是吃这些慢性病药导致的或者加重的。比如长期吃用补阳还五汤做基础的中成药再去偷喝酒，这喝酒引起的上火症状肯定会比没吃这中成药的重。
5.我有个皮肤病患者，治疗的效果也不错，但是每次把脉都感觉胃特别的热，患者也不吃辛辣油腻的，长期心情也舒畅，就是找不到上火原因。后来有次闲聊的时间发现，患者是听信XX养生大师传授的保健秘籍，天天早上喝姜茶，晚上喝黑豆茶导致的。姜和黑豆是大火之物，两者联合起来上的火还深入体内，比吃辣椒还热的深。
6.邻居家老两口一起出现皮肤发黄的症状，各个医院排除了黄疸等一堆会引起皮肤发黄的病，就是找不到原因。最后破案了，在问及天天都吃什么饭的时间才发现老两口天天吃南瓜，这病是南瓜导致的色素沉着 这原因恐怕想破天也不容易想到吧，停吃南瓜以后皮肤慢慢就不黄了；邻居家小孩天天流口水，健脾祛湿效果不佳，最后发现是天天放学以后吃校门口卖的烤红薯导致的，停吃红薯再接着吃健脾利湿药慢慢就彻底好了。。。。这些性质较偏的食物吃多以后，这可比某些药的副作用还大。
知识小拓展：这本《内科疾病鉴别诊断学》是内科临床实战神书 ，不管是西医还是中医，一定人手一本，常见内科病都能在这本书中鉴别一下，排除一些少见病引起的症状。尤其是中医，一定一定买一本，看完以后大开眼界。
对于我这种全科中医门诊的医生来说，博学多闻是必不可少的，各式各样的疾病和用药都有可能看到。尤其是这种慢性病长期服药或者吃爱吃偏性食物的患者，一定要问清楚最近吃的啥药啥食物，摸清楚这些药和食物导致的副作用，以免纰漏。
医学和药学就是哲学中的阴与阳，互为根本、互依互存，学医就要学药，学药也要学医。
这看病啊，学无止境。
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