伤寒论条辨浅释91——厥阴篇，条辨368-372

与春天同行 2022-12-11 发布于青海

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三六八、大汗出，热不去，四肢痛而拘急，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

病人有发热的现象，应该汗出而解，“大汗出，热不去”，如果没有其他的症状就是标准的白虎汤证。病人大汗出而热不去，表示津液受伤，“四肢痛而拘急”，关节会痛也是津液不足的表现。再有下利，厥逆、恶寒的症状，表示病人的津液一直在流失，阳也一直向外走，这时需要立刻用四逆汤治疗。

大塚敬节注：有一例缠绵不愈的阑尾炎医案，可以作为本条的参考。患者是一名住院病人，在院长的要求下我往诊治疗，现引用病案一部分如下：

第一，全身大汗出，终日不止；第二，出现散在性感觉异常；第三，右脚内侧出现轻微痉挛；第四，脉变弱，幅度变窄。并且已有的恶寒、发热、腹痛、手足烦热、口干等症状依然存在，结果很明显，病情加重了。

于是根据“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，而恶寒者，四逆汤主之”这个条文，作为最后的一张牌，决定使用四逆汤，并加上人参茯苓，投予了茯苓四逆汤。出乎意料的是，仅服药一天，病人的感觉即变得爽快，腹痛减轻，腹满消失，也有了食欲。服上方十天便痊愈出院了。

上述案例诠释了中医辨证论治的精髓，无论患者被确诊为何种疾病，按照伤寒论条辨的症状，随证治之，就能达到治愈的效果。

三六九、大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

汗和津液就是中医观念中阳的表现方式，大汗出代表亡阳，阳就是人体五脏六腑的各种功能。“若大下利而厥冷者”，下利很多表示血的源头会受到伤害，是亡阴的表现，亡阴亡阳的时候就用四逆汤治疗。伤寒表证的时候汗出不止，用桂枝汤加炮附子治疗，炮附子有收表阳的功能。

三七〇、病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜用瓜蒂散。

“病人手足厥冷，脉乍紧者”，“脉乍紧”就是有的时候紧，有的时候不紧。“病人手足厥冷”，病人手脚冰冷的时候，应该摸到微细的脉，表示体虚掉，结果脉变得乍紧，表示邪结在胸中，病人会有“心下满而烦，饥不能食”的症状；“病在胸中，当须吐之”，要确定病人上焦有东西堵到才能使用吐法。如果是虚证，病人会虚烦，虚烦症状的脉不会紧，紧代表有东西堵到，用瓜蒂散治疗。

三七一、伤寒，厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。

伤寒的病人肠胃功能缓掉，手脚冰冷就表示进入厥阴证。“心下悸”，胃不能吸收水分形成的症状，水停在中焦就会有动悸的症状，像肌肉跳动、眼皮跳都是因水饮形成的症状。遇到这种情形的时候，要先治水，后治厥逆。治疗中焦的水饮效果最好的药是茯苓，治疗下焦水饮的药物选用猪苓，治疗上焦水饮的药物选用半夏，胸腔中的水饮用十枣汤治疗。此条辨中是水饮停在中焦，所以用茯苓甘草汤治疗。

三七二、伤寒，六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止，为难治，麻黄升麻汤主之。

“伤寒，六七日，大下后”，太阳伤寒表证的时候被攻下会变成结胸或心下痞，不会有寸脉沉而迟的现象，寸脉沉迟表示病邪直接进入厥阴。“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止”，肝脏中阴寒盛，阳就不能入阴变成热，热上冲到咽喉，会有咽喉不利、唾脓血的症状；胃肠蠕动缓慢，会有下利不止的症状，麻黄升麻汤是专门治疗上热下寒的方剂。当看到病人有嘴巴吐血，舌苔有热，下利清谷，脉又很弱，又寒又热的症状时，就可以使用麻黄升麻汤治疗。

麻黄升麻汤方

麻黄二两半去节，升麻一两一分，当归一两一分，知母黄芩葳蕤各十八铢，石膏碎绵裹，白术干姜芍药桂枝茯苓甘草炙天门冬去心各六铢，

右十四味，以水一斗，先煮麻黄一二沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽汗出愈。

麻黄升麻汤也是治疗寒热错杂的方剂，由此可见寒热的药可以同时使用。寒热药并用的时候一定要热药冷服，即药冷了后再吃。

本方之主证：为表证无汗，兼咽喉溃烂而肠中虚寒下利者。