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作者：周婧雅， 程亚清， 曲海顺， 张献之， 王世长， 高彤彤， 李靖， 肖永华， 王世东， 赵进喜， 吕仁和 摘要 患者“发现血糖升高8年余”为主诉来我院就诊。患者于2009年确诊为2型糖尿病，既往未服用任何降糖药物，未监测血糖。2017年4月，查空腹血糖10.8 mmol /L，HbA1c 8.7 % ，尿糖4 +，就诊于北大医院，考虑为2型糖尿病，予口服二甲双胍0.5g /片，1次1片，1日3次口服降糖。现寻求中医治疗。刻下症见乏力，怕热，偶有汗出、腰部酸困，左手麻木，嗳气，自觉口臭，无心悸、胸闷，纳眠可，大便调，小便有泡沫，夜尿1次。平素嗜烟，20～40支/天。 四诊信息：舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：消渴病，辨证为肝肾阴亏、湿热血瘀。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。干预措施：中医治法为滋补肝肾、活血清热。处方以二丹汤加减。具体药物为：枸杞子10 g、女贞子30 g、丹参30 g、牡丹皮20 g、赤芍20 g、川芎10 g。14剂，水冲服，1剂/天，早晚分服。并嘱其戒烟、控制饮食、适度运动。疗效转归：随访患者3月余，病情稳定，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6～7mmol/L。 关键词 2型糖尿病; 从肝论治; 名医经验; 吕仁和 引言 糖尿病是以胰岛β细胞受损以及胰岛素抵抗（IR）为主要病理特征的慢性代谢性疾病，主要分为1型糖尿病、2型糖尿病以及特殊类型糖尿病，临床上以2型糖尿病（T2DM）居多[1]。2型糖尿病患者需要长期甚至终身服药治疗，但长期口服降糖药物对肝肾损害较大，且随着用药时间的延长会出现药物继发性失效等问题[2]。中医药及其提取物的运用为2型糖尿病提供了不同的治疗思路。本例使用中药联合降糖药物二甲双胍治疗，患者随诊3个月，病情得到控制，可资借鉴。 临床资料 一、病例介绍 患者，男，54岁。2017年10月20日初诊。主诉：“发现血糖升高8年余”。患者于2009年确诊为2型糖尿病，既往未服用任何降糖药物，未监测血糖。2017年4月，查空腹血糖10.8 mmol /L，HbA1c 8.7 % ，尿糖4 +，就诊于北大医院，考虑为2型糖尿病，予口服二甲双胍0.5g /片，1次1片，1日3次口服降糖。现寻求中医治疗。刻下症见乏力，怕热，偶有汗出、腰部酸困，左手麻木，嗳气，自觉口臭，无心悸、胸闷，纳眠可，大便调，小便有泡沫，夜尿1次。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。患者平素嗜烟，20～40支/天。父母皆有2型糖尿病。 二、辅助检查 2017年4月，患者于北大医院查生化，糖化血红蛋白，尿常规。结果示：空腹血糖10.8 mmol /L，HbA1c 8.7 % ，尿糖4 +。 三、中西医诊断与诊断依据 患者主因“发现血糖升高8年余”来诊，临床症见：乏力，怕热，偶有汗出、腰部酸困，左手麻木，嗳气，自觉口臭，无心悸、胸闷，纳眠可，大便调，小便有泡沫，夜尿1次。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。空腹血糖10.8 mmol /L，HbA1c 8.7 % ，尿糖4 +，予二甲双胍治疗有效。属于中医“消渴病”的范畴。辨证为肝肾阴亏、湿热血瘀。西医诊断为1.2型糖尿病2.糖尿病周围神经病变。 四、干预措施 初诊（2017年10月20日）。中医治法为滋补肝肾、活血清热。处方以二丹汤加减。具体药物为：枸杞子10 g、女贞子30 g、丹参30 g、牡丹皮20 g、赤芍20 g、川芎10 g。14剂，水冲服，1剂/天，早晚分服。因患者多食甘美之物，损伤脾胃，脾主运化水液，脾胃气机损伤，水液聚积则化湿成痰，痰湿日久蕴热，湿热内生，致体内病理产物堆积，又遇忧思恼怒，肝火上逆，或湿热影响肝之疏泄，气机升降失常。消渴病日久，气阴耗伤，肝肾亏虚故表现为乏力、怕热、胸闷等症，治疗宜滋补肝肾，活血清热。二丹汤之丹皮、丹参合赤芍清热凉血活血兼顾降糖，川芎为血中之气药，可行血活血，枸杞子与女贞子取二至丸之意，滋阴不碍邪，诸药配伍，共助降糖活血之用。 二诊（2017年12月15日）：患者诉服上方后，不适症状明显减轻，纳眠可，大便黏滞不爽，2～3日1行，小便未见明显泡沫，夜尿1次。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。查空腹血糖6～7 mmol /L。效不更方，守方再进，加鸡内金10 g、生山楂10 g、蒲公英30 g。14剂，服法同前。结合患者舌脉以及大便黏滞的症状，考虑患者体内有膏脂浊邪积聚，故在前方基础上加鸡内金、生山楂、蒲公英消食积，清除蓄积在体内或肝脏表面的油脂浊气等，从而达到降糖、降脂、减轻体重、降低血液黏稠度的效果。 三诊（2018年1月2日)：患者诉服上方后大便黏滞不爽改善，平素性情急躁，余未有明显不适。纳眠可，舌暗红，苔白腻，脉弦。查空腹血糖波动在7 mmol /L。前方基础上加茵陈 30 g、炒山栀子10 g、片姜黄 10 g、水红花子 10 g，去牡丹皮、赤芍、枸杞子、女贞子。14剂，服法同前。结合患者性格与本病的病因，仍以清肝气、泻肝火，祛湿热为主，故将清热滋阴活血药物调整为茵陈、栀子，姜黄和水红花子亦有活血通络之用。 五、疗效转归 随访患者3月余，病情稳定，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6～7mmol/L。 临证体会 《黄帝内经》曰：“肝脆，则善病消瘅易伤”，说明肝体柔弱者易出现消渴。《灵枢经·五变》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消渴。”指出了肝气郁结、上逆化火可导致消渴病。清·黄元御 《四圣心源》曰：“消渴者，足厥阴之病也。”清·叶天士《临证指南医案》记载1则 “肝风厥阳，上冲眩晕，犯胃为消”病案，明确了肝阳犯胃可致消渴。明·李梃《医学入门》云：“周身掣同麻者……肝气不行也。”消渴病并的发症也与肝失调达、气血瘀滞密切相关[3]。肝主疏泄，调畅气机，五脏病变均可从肝入手治疗。吕仁和教授认为，肝与消渴病关系密切，从肝治疗2型糖尿病在清除肝脏代谢废物、增强人体代谢能力、增加胰岛素敏感性、保护胰岛β细胞功能、改善血液黏稠度及微循环等方面效果显著。消渴病患者多因平素饮食不节、嗜食肥甘厚味导致脾胃受损，不能运化水湿，湿邪化热壅滞肝胆，再加上生活节奏加快或生活压力较大，肝主疏泄功能失常，气机逆乱，影响脾胃的升降功能，同时气行则血行，气滞则血瘀，后期因气郁化火又可累及肝阴。而肝肾精血同源，阴阳互滋互滞，肝阴不足可累及肾阴，日久阴损及阳，使消渴病变得复杂难治。 综上所述，从中医角度可以看出，肝与2型糖尿病及其并发症的发生、发展均有很大的相关性。调肝法应贯穿2型糖尿病治疗始终，尤其适用于伴有胰岛素抵抗的患者。此外，肝藏血，同时可以调节全身血液代谢，降低血液黏稠度；肝主疏泄，以利于全身代谢废物的排泄。而糖尿病的发生与体内代谢废物蓄积及糖脂代谢紊乱密切相关，所以吕仁和教授治以以清泻肝火、清利湿热，清除体内代谢废物，常用龙胆泻肝汤中的龙胆草10～20 g、木通6 g、栀子10g、泽泻10g等辨证加减及茵陈30g、栀子10g药对加减以清除体内代谢产物，此外山楂10～15g、鸡内金6～10g等药可以加快体内的代谢。肝以疏通为要，疏通肝气恢复其主升发、疏泄的功能，更好地调节全身代谢，常用药物有香橼10g、佛手10g、苏梗10g、香附10g、郁金10g等。肝体阴而用阳，肝之体宜柔宜敛宜补，保护胰岛β细胞功能，减少糖尿病并发症，常用药有括生地黄10～30g、黄精20g、女贞子15～30 g、墨旱莲10～20 g、枸杞子10～15g、五味子10～20g等。同时配合活血通脉药物，包括丹参15～30g、牡丹皮10～30g、赤芍15～30g、川牛膝20～30g、水红花子10g、川芎10～15g、当归10g、桃仁10g、红花10g、莪术10g、鬼箭羽15g改善血液循环，从而达到改善糖脂代谢、保肝护肝、减轻胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性的目的。  参考文献： [1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 国际内分泌代谢杂志, 2021,41(05): 482-548.[百度学术] [2]王秋月, 关清华, 陈芬琴. 2型糖尿病口服降糖药的应用策略及安全性评价[J]. 实用药物与临床, 2006(06): 331-334.[百度学术] [3]赵亚楠, 李艳芬, 徐强. 明清时期从肝论治消渴探析[J]. 国医论坛, 2020,35(01): 22-24.[百度学术] |
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