单侧双通道脊柱内镜技术的发展简史、全球现状与中国使命

来源： 中国修复重建外科杂志

通信作者：余可谊

引用本文：余可谊. 单侧双通道脊柱内镜技术的发展简史、全球现状与中国使命. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(10): 1181 - 1185. doi: 10.7507/1002-1892.202207009

摘　要

当前的单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy, UBE）技术起源于阿根廷，发展于韩国，近年来在中国得到了迅猛发展和普及。脊柱内镜技术在体内利用摄像系统并持续液体灌洗下，可提供更清晰术野，减小手术创伤、加快患者康复，在脊柱外科中的应用越来越广泛。UBE技术将与单通道脊柱内镜技术一起推动中国脊柱内镜技术的普及率。同时双通道脊柱内镜具有更好的拓展性，加上辅助切口的应用，为相对更复杂脊柱疾病的内镜手术治疗提供了一种可能。中国医生应更好地理解脊柱内镜技术发展趋势，抓住学科发展机遇，在国际范围内推动UBE技术的普及。

正　文

单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endo-scopy, UBE）技术在近5年内逐渐进入中国医生的视野，近3年内得到了蓬勃发展。在UBE技术引入国内之初，最大质疑在于全脊柱内镜手术（full-endoscopic spinal surgery, FESS）/单通道脊柱内镜手术（mono-portal endoscopic spinal surgery, MESS）已经日臻完善，并且能完成各种颈、胸、腰椎退变性疾病的椎间盘切除、椎管减压乃至更为复杂的椎间融合术。在此情况下，UBE技术是否有存在的必要，是否只会昙花一现？

然而，实践证明UBE技术具有强大的生命力，得到了广大脊柱外科医生的高度关注。很多以前只做开放脊柱手术的医生开始涉足脊柱内镜手术，年轻医生也开始对这项新技术趋之若鹜。如何理解这一现象，如何从更大范围、更高学术高度看待这一波脊柱手术内镜化的技术浪潮，尤其是中国医生如何抓住这次技术变革的机遇，从而在全球范围内促进脊柱外科的发展、掌握更多学术话语权，无疑需要我们进行更多宏观的、战略性的思考。

01、UBE技术发展简史

UBE技术通过将观察通道和操作通道分离，赋予了操作工具更大的操作范围和灵活度，在关节镜水介质下视野清晰且操作安全，配合使用相对易得的开放手术器械，有关节镜操作经验的医师具有一定学习曲线优势，这些因素都使得UBE技术的开展相对FESS/MESS更加容易，利于普及。

如今的单通道同轴脊柱内镜或双通道非同轴脊柱内镜都脱胎于关节镜技术。早在20世纪80年代初期，Kambin等便开始尝试使用关节镜进行腰椎间盘切除术，当时为了处理巨大的、包容性的中央型或中央旁型突出椎间盘或游离型突出椎间盘，作者在1个通道中同时放入关节镜（或软镜）及手术器械，在棘突另一侧再放置1个通道进行器械操作，这种处理方式成为了双通道脊柱内镜手术（biportal endoscopic spinal surgery, BESS）的前身。同时期还有Schreiber等在1989年报道了使用双侧双通道关节镜进行髓核摘除术。1996年，阿根廷医生De Antoni等对双通道关节镜下椎间盘切除术进行了改良，他在国际上率先报道采用关节镜系统和器械完成了单侧入路的双通道内镜手术，并将其称之为“经椎板腰椎硬膜外内镜（translaminar lumbar epidural endoscopy）手术”。手术时患者取侧卧位，患侧向上，2个通道放置于患侧同侧，术者1只手持住关节镜作为观察通道，另1只手可手持器械进行操作，单人便可完成手术。同时期还有Osman等对双通道脊柱内镜技术做出的巨大贡献，他们在1997年报道了单侧入路的双通道内镜技术经髂骨入路处理L5、S1节段的解剖研究。Osman等很早（1995年-1998年）就采用单侧双通道和双侧双通道相结合的内镜技术进行胸椎间盘切除术以及胸椎椎间融合（取自体髂骨），具有较好的安全性并取得了良好临床疗效，但2012年该临床研究结果才得以正式发表。

02、UBE技术全球发展现状与最新进展

2001年，巴林Awali医院的医生Gaffar在美国骨科医师学会年会（AAOS）报道了UBE技术，来自韩国的Eum医生对该技术产生浓厚兴趣，并师从Gaffar医生，将该技术带到了韩国。2003年及以后，Eum等陆续在韩国国内以及国际会议上报道UBE技术的应用。同一时期，还有埃及的Soliman医师对UBE技术进行改良，提出了“灌洗内镜下椎间盘切除术（irrigation endoscopic discectomy）”，治疗43例腰椎间盘突出症患者取得满意效果，并在之后报道了该技术应用于腰椎管狭窄中的临床疗效。Soliman还率先尝试了双通道脊柱内镜下腰椎峡部裂修补术，并取得良好的临床效果。

最近十余年在韩国医生的推动下，UBE技术进入了快速进展期。他们对单侧入路双通道技术做出了许多改良，包括：① 将患者体位由侧卧位改为俯卧位；② 使用射频消融刀头（等离子刀头），提高软组织处理效率；③ 扩大手术适应证，除了椎间盘突出症外，增加了椎管狭窄、椎间孔狭窄、极外侧椎间盘突出，除了减压，还发展出融合技术，手术治疗范围涵盖了颈、胸、腰椎的各种退变性疾病；④ 设计专用手术器械，并推动了技术的规范化。为了进一步推广UBE技术，韩国医生Son等成立了国际UBE协会（ISUBE）。

Eum和Son在2013年国际脊柱微创学会（ISMISS）会议上报道了使用UBE技术进行腰椎管减压的研究。2016年3月，韩国骨科医师Choi等报道了双通道内镜技术治疗腰椎管狭窄症，并将此技术命名为BESS。此后1个月，韩国神经外科医生Eum、Heo和Son也共同发表了他们的UBE/BESS技术临床研究结果。2017年，Park等首先报道了使用UBE/BESS技术进行颈椎间孔切开和椎间盘切除；同年，Heo等首先报道了使用UBE/BESS技术进行腰椎椎间融合术。2018年，Kim等首先报道了UBE/BESS技术的极外侧入路，用以处理椎间孔狭窄或极外侧椎间盘突出。2021年，Heo等报道了改良远外侧入路BESS经椎间孔椎间融合术，在L4～S1节段植入类似微创腰椎椎间融合术中所用的大Cage（长度40～50mm、宽度16～22mm）。

目前，在全球范围内，通过文献检索、文献学研究以及笔者参加UBE技术国际会议的观察来看，亚洲地区尤其是以韩国和中国为代表的东亚地区，是全球UBE/BESS技术发展最为领先的地区。美国Simpson等在2022年发表的1篇关于脊柱内镜证据、技巧、全球趋势和未来方向的综述中提到，脊柱内镜应用最发达的地区是亚洲和欧洲，而UBE/BESS技术的创新则主要来自于亚洲。实际上，具体到国家层面，FESS/MESS技术发展最好、学术论文发表最为活跃的国家是韩国、中国、德国，而UBE/BESS技术领域则是韩国和中国。Chu等通过文献学研究发现截至2021年3月5日，UBE/BESS技术治疗腰椎退变性疾病领域在全球范围内共发表了76篇英文文献，数量排名第一的国家是韩国，占82.4%；排名并列第二的国家是阿联酋、埃及和中国，合计占12.2%；排名并列第三的国家是泰国、新加坡、墨西哥和日本，合计占10.9%。从文献发表后引用数量及学术产出水平来看，引用H指数最高的国家也是韩国，该领域H指数排名前10名的作者也都来自韩国。笔者通过类似关键词在MEDLINE检索发现，在UBE/BESS技术领域，2021年1月-12月，韩国共发表文章20篇，中国发表3篇，其他国家5篇；而2022年1月-5月，韩国共发表5篇，中国发表10篇，其他国家3篇，韩国继续保持领先地位，中国的发展态势则非常迅猛。尽管文献学研究只能反映学科发展的某些方面，但从全球范围来看，UBE/BESS技术应用最发达的地区为东亚。类似趋势也反映在FESS/MESS技术领域，一项1997年-2018年关于单通道脊柱内镜全球发表状况的研究显示，在该领域发表文章数量最多的国家是中国（30.15%），之后是韩国（26.8%）、美国（13.97%）、德国（9.31%）和日本（4.9%），而H指数排名前5位的国家分别是韩国、美国、德国、中国和日本。在该领域排名前5位的国家中，东亚国家占了3位，其中中国发表文章数量最多，而韩国发表文章的H指数排名最高。

目前，水介质下的脊柱内镜技术最基础的创新来自于美国，以Kambin和Yeung为代表，但技术扩散最广和应用最为发达的区域则是亚洲，尤其是东亚地区。Kim等的一项全球调查研究显示，96.7%的亚洲医生表示他们在开展脊柱微创手术以及脊柱内镜手术，而非亚洲地区的医生则为81.6%（P=0.001）；70%的亚洲医生表示他们在开展脊柱内镜手术，而非亚洲地区的医生则为55%（P=0.015）。当然，这项研究的受调查者是基于研究者的社会网络，存在一定选择偏倚，但也在一定程度说明亚洲地区的脊柱内镜技术更普及且更受欢迎。Kim等的研究显示近年来的脊柱内镜技术创新，尤其是UBE/BESS技术的创新主要起源于亚洲地区。我们应注意到美国近年在脊柱内镜手术应用层面相对落后，这也是美国学者所认可的。他们分析原因包括以下几个方面：① 缺乏脊柱内镜手术的支付码；② 脊柱内镜手术费用的报销比例较低；③ 美国大的医疗器械商对该领域缺乏兴趣。

03、中国UBE技术的发展路径与未来使命

我国UBE/BESS技术起步虽晚于韩国，但发展势头非常迅猛。许卫兵、张伟等在韩国学习后于国内率先开展并推广UBE/BESS技术。自许卫兵在2019年中国骨科学术年会（COA）上率先报道了UBE/BESS技术的临床应用，该技术开始引起国内较多骨科同道的关注。从2020年开始，国内脊柱微创会议上有越来越多UBE/BESS技术的临床应用报道。

2020年以前我国的UBE/BESS技术相关文献报道较少。2019年，张璨等回顾分析了采用BESS技术治疗的5例退变性腰椎管狭窄症患者临床资料，结果显示手术时间为 (110.6±18.9)min，术中出血量为 (15.2±9.7)mL，住院时间为 (4.5±1.2)d，术后Oswestry功能障碍指数（ODI）、日本骨科协会（JOA）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）改善率分别为48.7%、69.1%和62.0%，患者间歇性跛行及神经根性症状均明显缓解。2020年以后，我国UBE/BESS技术的相关会议和文献报道呈比较迅猛的增长趋势，许多脊柱外科医生开始使用该项技术。田大胜等于2020年报道了BESS技术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症患者60例，优良率达96.1%，是该领域骨科医生较早发表的文献。

面对该技术的突然“爆红”，很多学者感到困惑，陆军军医大学附属第二医院周跃教授曾经在学术会议用“昙花一现还是老木逢春（意指一项曾经较早出现的技术注入了新的活力）”来评价UBE/BESS技术。实际上，UBE/BESS技术在国内的发展得益于FESS/MESS技术20多年来在中国的发展。FESS/MESS技术在早期也备受质疑，但随着该技术的逐渐发展和成熟，为脊柱内镜技术起到了市场拓展、患者教育的作用，同时大部分脊柱外科医生开始接受脊柱内镜技术并承认其学术地位。但FESS/MESS技术存在一定技术壁垒，学习曲线比较陡峭，购置相关设备和手术器械也需要较高费用。而UBE/BESS技术采用关节镜进行手术，设备比较容易获取，可采用开放脊柱手术器械，因此比较容易开展，学习曲线也相对较短；更重要的是FESS/MESS技术多年的推广已经在专业领域和患者需求方面为脊柱内镜手术造成了一定“势能”，使得UBE/BESS技术如雨后春笋般，在中国得以快速普及。但与其他学科的横向比较来看，脊柱内镜在外科的发展相对于腹腔镜、胸腔镜技术在腹部外科、妇科和胸外科的广泛应用而言，其普及速度和应用场景仍有相当大的差距，还需要从业者做出更多努力。

UBE/BESS技术的发展将大大促进中国脊柱内镜手术的普及率，同时双通道脊柱内镜具有更好的拓展性，加上辅助切口的应用，为更复杂的脊柱疾病内镜手术治疗提供了一种可能。在欧美国家对于UBE/BESS技术还持观望态度时，该项新技术在中国和韩国开展已相对比较普及，受到了更多关注。单/双通道脊柱内镜技术在我国较欧美国家接受程度更好，有学者认为这可能与我国显微镜脊柱外科手术开展相对不普及，而脊柱内镜手术较常规开放脊柱手术有更明显的微创优势有关，中国属于“换道超车”；但更关键的是脊柱内镜手术较显微镜手术有更大优势，其镜头距病变部位更近，在水介质的持续灌洗下视野更加清晰，可以减少手术部位剥离显露，同时观察更加清楚，更能满足脊柱微创技术发展的需求。随着UBE/BESS技术在国内开展例数增多，我们也应规范化该技术的发展，正视UBE/BESS技术和FESS/MESS技术的优缺点，严格掌握各种技术的手术适应证。另外，中国医生在模仿、追赶韩国UBE/BESS技术的基础上，也开始提出各种原创性技术及理论，如张伟团队提出用于脊髓型颈椎病单侧入路双侧减压的第3切口（Zhang' sportal）、UBE技术治疗多节段颈椎管狭窄症的颈椎椎管扩大成形术；余可谊等提出双通道脊柱内镜辅助下椎弓根螺钉植钉技术；许卫兵等提出颈椎后路UBE的对侧过顶减压概念，并指出其解剖学基础为颈椎存在天然的棘间韧带-黄韧带间隙；杨贺军提出小切口内镜辅助颈椎前路椎间盘切除减压椎间植骨融合术。上述新技术、新理论有些已经公开发表，有些只是在学术会议上报道，还需要临床研究验证以及更为严格的同行评议，但无疑代表了UBE/BESS技术在中国的快速发展和中国医生的原创贡献。

既往由于脊柱内镜技术处于发展早期，受限于各种工具和设备，仅能处理较简单的脊柱疾病，诊治病种相对较少，且学习曲线阶段也可能有较多并发症。但现阶段脊柱内镜技术已处于一个新的发展阶段，不管是FESS/MESS技术还是UBE/BESS技术，在很多脊柱疾病的治疗上都趋于完善，该阶段我们要逐渐形成规范化技术、制订各种专家共识、进行高质量临床研究，从而制订指南。同时，在脊柱内镜外科领域仍有一些探索性技术，我们要在严格保证医疗安全、遵循医疗伦理原则下谨慎开展。在这一时期，大学的教学型医院要承担起重任，重点做好脊柱内镜技术规范化以及推广工作。我们要借鉴毛泽东同志在中国革命战争时期的战略思想，抗日战争急不得、解放战争拖不得。我们在脊柱内镜外科领域相对于欧美国家的暂时领先能不能成为长时间、高质量领先，需要对该领域的历史进程和未来发展有清晰认识，并付诸艰苦卓绝的努力，避免犹豫、观望和拖延。未来脊柱外科手术的发展一定是智能化、数字化和内镜化相结合，相信在脊柱内镜领域，也会如同腹部外科的达芬奇机器人一样，呈现内镜手术与手术机器人技术的高度融合，并在复杂脊柱疾病的治疗方面体现内镜手术的优势，可能双通道或多通道的脊柱内镜手术会被更为广泛地应用。

作者简介

余可谊

北京协和医院骨科副教授、副主任医师，北京协和医院脊柱微创手术团队组长。现任国际脊柱微创学会（SMISS）会员、SMISS亚太分会教员（Faculty Member）、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部微创骨科专业委员会常委、中国医师协会骨科医师分会脊柱内镜专家委员会委员。担任《协和医学杂志》、《中国修复重建外科杂志》编委，《脊柱外科杂志》通讯编委，《中华医学杂志》、《中华骨与关节外科杂志》特约审稿人。曾任北京协和医院青年工作部部长，2016年获“北京协和医院第二届杰出青年奖”。

参考文献：略

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