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第三节正治与反治 正治和反治是在“治病求本”原则指导下，体现中医辨证论治的原则性和灵活性的重要治疗法则，该法则为《内经》所首先提出∶ 帝曰∶何谓逆从?岐伯曰∶逆者正治，从者反治，从多从少，观其事也。帝曰∶反治何谓?岐伯曰∶热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用。必伏其所主，而先其所因，其始则同，其终则异，可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已。（《素问·至真要大论》） 了解正治与反治的异同，掌握其运用要领，有助于临床治疗时知常达变，特别是处理危重病证过程中透过假象而“伏其所主”，抓住病机本质正确施治。 一、正治与反治 正治法∶“逆者正治”，正治法因其逆（针对）疾病本质和证候而治，故又称“逆治法”。之所以称为“正治”，是因为其为正常、普通的治疗方法。证候是疾病本质的外在表现，一般情况下，疾病的证候表现与其内在本质是一致的，治病都是针对疾病本质而治，故通常亦是逆其证候而治。 反治法∶又称“从治法”。相对于正治法而言，该法是一种反常、特殊的治疗方法，故称反治。而其不同于正治法的特殊之处，就在于其顺从疾病的表象（假象）而治，因而又称为“从治法”。 正治法是治疗疾病最普遍采用的常规方法，如热者寒之、寒者热之、塞者通之、通者塞（涩）之、虚则补之、实则泻之等等均是，故其临床运用自不待言。而反治法作为一种特殊的、表面上看起来是有违常规的治病方法，虽然运用的机会较少，但在病情危急的关头，却是治疗成败的关键，应用得当，可以起死回生，挽救危亡，因此，掌握其治疗机理，正确施用于危重疾病的辨证论治之中，更属必要。 二、反治法的具体运用 反治法作为一类反常的、特殊的治疗方法，其运用有严格的限制，只能在疾病出现与本质相反的假象时才能使用，据《素问·至真要大论》所言，常用的反治法主要有“热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用"四种情况。 （一）“热因热用” 热因热用指温热方药因假热证象而使用。之所以出现假热证象，系因为里寒盛甚，阳气虚极而被格拒于外，从而出现内真寒而外假热的证象，病之本质在于里阳之虚，里寒之盛。因此热因热用看似用热药顺从表面的热象，但实际是以之“益火之源，以消阴翳”————消散里寒，温养阳气。里寒得除，阳气得复则不浮散于外，假热证象即除。《伤寒论·少阴病》的“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥冷，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，……通脉四逆汤主之”，其“外热”、“身反不恶寒，其人面色赤”即是假热证象，故用通脉四逆汤辛热祛寒，温阳复脉以为治。 《古今医案按·卷一伤寒》∶“喻嘉言治徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医急治承气将服。喻诊其脉，洪大无伦，重按无力。乃曰是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，尚可咽大黄乎天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、干姜各五钱，人参三钱、甘草二钱，煎成冷服。服后寒战戛齿有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著。再与前药一剂，微汗热退而安。” 按 本例亦是用通脉四逆汤加人参治真寒假热证，喻氏于一派假热证象中，由其“得水不欲咽”及脉重按无力知其里寒病机，说明真寒假热证虽然假热证象显著，但细心诊察，亦必有反映真寒病机的证象可寻。 （二）“寒因寒用” 寒因寒用则与热因热用相对而言，指寒凉方药因假寒证象而使用，亦即用寒凉方药治疗真热假寒证。《伤寒论·厥阴病篇》∶“伤寒一、二日至四、五日厥者，必发热。前热者，后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”“伤寒脉滑而厥者，里有热，宜白虎汤。”厥，指手足厥冷，按《伤寒论》所言，“阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”“阴阳气”指阴经和阳经经气，“阴阳气不相顺接”即阴阳经气阻绝，不能布达温煦四肢。阳气虚衰不能布达四肢，固然可以引起四肢逆冷，但热盛极于里，亦会格阻阳气，使其不得外达，四肢不得温养而厥冷，此即真热假寒，故虽有四肢厥冷的假寒证象，但出现假寒证象的内在原因却是里热盛甚。仲景以寒凉之承气汤（下法）、白虎汤为治，即是寒因寒用。 《名医类案卷一伤寒》“南省参议常德甫，至元甲戌间赴大都，路感伤寒证，勉强至真定，馆于常参谋家，迁延数日，病不瘥，总府李经历并马录事来求治。罗（谦甫）诊得两手脉沉数，外证却身凉，四肢厥逆，发斑微紫，见于皮肤、唇及齿龈，破裂无色，咽干声嘎，默默欲眠，目不能闭，精神郁冒，反侧不安。此证乃热深厥亦深，变成狐惑，其证最急。询之从者，乃曰自内邱县感冒头痛，身体拘急，发热恶寒，医以百解散发之，汗出浃背，殊不解。每经郡邑，治同一法，发汗极多，遂至于此。罗详其说，谓平昔膏粱积热于内，已燥津液，又兼发汗过多，津液重竭，因转属阳明，故大便难也。急以大承气汤下之，得更衣，再用黄连解毒汤，病减大半，复与黄连犀角汤，数日而安。” 按 本例除了脉沉数外，其他证候皆似寒证，罗谦甫以其脉象，结合详细询问病史，而知其为真热假寒证，以大承气汤、黄连解毒汤等寒因寒用以治热深厥深，辨证之审详准确，颇堪师法。 （三）“塞因塞用” 塞因塞用指固涩大小二便的方药因大小便不通而使用。此处所言固涩二便方药乃指具有补脾肾、益气升提作用，常用以治疗大便泄泻、小便频数失禁的方药，如补中益气汤、四神丸等。盖因脾主运化、主升提，而肾为胃之关而司二便开阖，泄泻或小便过多常因脾肾气虚，失于固涩而致。但二便固塞不通亦有因脾肾气虚，运化或气化功能失常而无力排出，医书所谓“虚坐努责”者。对于这类二便不通的“塞”，同样可以通过温补脾肾方法以促进其运化、排泄功能，这就是“塞因塞用”的治疗机理。可见这一治法实际就是运用具有温补脾肾， 促进其气化功能，本来用以固涩二便的方药，以治疗一类因脾肾气虚而无力运化二便，不能使之及时、通畅排出的病证。 《名医类案秘结》∶“丹溪治一老人，因内伤挟外感，自误汗后，以补药治愈，脉尚洪数。朱谓洪当作大论，年高误汗后，必有虚证。乃以参、术、归、芪、陈皮、甘草等。自言从病不曾更衣，今虚努迸痛不堪，欲用利药。朱谓非实秘，为气因误汗而虚，不得充腹，无力可努。仍用前药，间以肉汁粥、锁阳粥吸之，浓煎葱椒汤浸下体，下软块五六枚。脉大未敛，此气血未复，又与前药二日，小便不通，小腹满闷烦苦，仰卧则点滴而出。朱曰补药未至，倍参芪。服二日，小便通，至半月愈。”“一人年八旬，小便短涩，分利太过，致涓滴不出。盖饮食过伤其胃，气陷于下焦。用补中益气汤，一服即通。” 按 此即运用补益脾肾方药，塞因塞用以治疗二便不通病证之显例。临床上对于气虚大便秘结，无力排出而虚坐努责者，可用补中益气汤重加白术、枳壳劳淋而中气虚衰，小便淋沥不畅，排出困难者，亦可用补中益气汤加川牛膝以获效。 |
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