危重型老年新冠患者合并基础病，快速出现ARDS，如何应对救治困境

独角戏jlahw6jw 2022-12-16 发布于江西

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患者老年肥胖女性，82岁，BMI 33左右，以「胸闷、气短1天」为主要临床表现入院伴头晕不适，静息状态下亦感气急明显，有「冠心病、糖尿病，糖尿病肾病，高血压病、肺动脉高压」病史。未注射新冠疫苗。急诊指末氧饱和度43%，予以无创呼吸机辅助通气后气短无明显改善，胸部CT：双肺弥漫磨玻璃样渗出、实变影，考虑炎性病变，合并病毒性肺炎。心影大，肺动脉干增宽。患者病情急性起病进展迅速，快速出现低氧血症，对于此患者该如何进行诊疗及鉴别诊断？

一般情况：

主诉：胸闷、气短1天；

现病史：患者于11-22下午19:00无诱因出现胸闷、气短，伴头晕不适，静息状态下亦感气短明显，自行家中吸氧改善不明显，未予重视及诊治，逐渐出现呼吸困难，次日家属见患者口唇发绀，且上述症状进行性加重，发热乏力，否认寒战、咳嗽、咳痰、咯血、皮疹，否认头痛、晕厥、抽搐、口吐白沫、大小便失禁，否认恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛、反酸、烧心、呕血、黑便，否认尿频、尿急、尿痛等不适，遂拨打120急送医院，测氧饱和度43%，立即予以无创呼吸机辅助通气后患者气短无明显改善，同时完善新冠核酸提示阳性，胸部CT：双肺弥漫磨玻璃样渗出、实变影，考虑炎性病变，合并病毒性肺炎。心影大，肺动脉干增宽。遂至门诊以「1.新型冠状病毒肺炎(危重型) 1型呼吸衰竭2.高血压病3级极高危 4.2型糖尿病糖尿病肾病肾功能不全 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.肺动脉高压」收住我科。

病程中，患者神志清，精神差，饮食睡眠欠佳，二便无殊，体重无明显变化。

既往史及其他：有「高血压、糖尿病、糖尿病肾病、冠心病、肺动脉高压、关节炎（具体不详）」病史。平时规律服用药物（厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片1次／日，硝苯地平缓释片1片1次／日控制血压，门冬胰岛素皮下注射，阿卡波糖片，格列美脲片，降糖治疗，口服碳酸氢钠片，尿毒清颗粒，复方a-酮酸片药物治疗糖尿病肾病。硫酸氢氯吡格雷片，阿托伐他汀片，盐酸曲美他嗪片，参松养心胶囊）药物治疗。11月15日爱人核酸阳性。否认烟酒不良嗜好，否认食物药物过敏史，有阑尾切除术史（具体不详），否认冶游史。

入院查体：体温 36.3 ℃ 脉搏 89 次/分呼吸 35 次/分血压 164/84 mmHg ，查体合作，体型肥胖，BMI 33左右，呼吸急促，无法平卧，全身皮肤粘膜无黄染，皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇发绀，胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，无呼气延长。心率89次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软膨隆，未及压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断

1、新冠肺炎危重型 I型呼吸衰竭 ARDS

2、2型糖尿病

3、糖尿病肾病，CKD 3期

4、冠状动脉硬化性心脏病

5、原发性高血压3级，极高危

6、肺动脉高压

处理措施

1、常规重症监护，心电血压指末氧监护，患者病情进展迅速（P/F 54mmHg），急诊予以BIPAP辅助通气无明显改善，入科后立即气管插管呼吸机辅助通气、吸痰护理，深静脉置管。

2、积极完善检验（血气分析、血常规、凝血功能、PCT、IL-6、血清肝肾功能、血电解质，心肌酶、乳酸、BNP、尿常规），检查（头胸腹部CT、心电图、心脏+腹部血管超声等）评估病情；纤支镜检查、经气管镜肺泡灌洗诊疗术，完善微生物培养、药敏等相关检验指导抗生素使用。

3、呼吸支持策略：以小潮气量、高PEEP肺保护通气策略为主，潮气量设定6ml/Kg（PBW），控制目标驱动压< 25mmHg。同时予以充分镇静、镇痛联合肌松治疗，但发现患者氧合仍较差，P/F<150mmHg。遂当日即开始俯卧位通气（连续6天，20小时/日）（图2），患者氧合情况、呼吸力学改善明显（图3），至11-29，俯卧位时P/F为350mmHg，停俯卧位。

图1：患者俯卧位通气

同时，我们考虑到患者腹型肥胖严重，腹胀明显，遂予鼻、十二指肠灌注药物及通便，减轻腹内压，尽可能降低肺外因素对于胸腔的压迫，改善肺通气。

4、药物治疗：

针对新冠病毒：奈玛特韦片/利托那韦片各一片QD（根据患者肾功能调整）

抗感染：特治星；

针对ARDS：甲强龙40mg /qd*5d减轻炎症免疫风暴，减少肺部渗出。

免疫调节：静注人免疫球蛋白10g QD。胸腺法新1.6毫克皮下注射BIW

中医药治疗：莲花清瘟胶囊抗病毒，参麦注射液20ml/D。

容量管理：患者存在射血分数保留的心功能不全（BNP升高、舒张功能减退）伴糖尿病肾病，同时床旁B 超提示下腔静脉增宽，变异度减少，提示容量过负荷。因此初期治疗时，加用重组人脑利钠肽、呋塞米控制心衰，控制水、电解质平衡，保证负平衡减轻心脏负荷。容量复苏采取基于人血白蛋白的小容量液体复苏策略。

营养支持：从前两天的静脉营养维持，逐渐增加肠内营养剂量，同时保持消化道通畅，避免腹内压升高。

其他治疗：低分子肝素钠预防血栓形成；冠心病二级预防；尿毒清等保护肾功能；控制血压，保持重要器官灌注；胰岛素控制血糖于8~12mmol/L等。

主要辅助检查：

11-23胸部CT：双肺弥漫磨玻璃样渗出、实变影，考虑炎性病变，合并病毒性肺炎。心影大，肺动脉干增宽。

图2：11-23日胸部CT表现

图3：11-29 复查肺部CT，提示双肺病变明显吸收改善

11-26床旁超声：双下肢动脉粥样硬化性改变并发斑块形成。双肾实质回声增强；双肾肾周少量积液。胆囊切除术后，胆总管代偿性增宽。肝脏，胰腺未见占位性病变。脾脏不大。

11-26 床旁心超：双房大。二、三尖瓣轻度反流。肺动脉主干扩张。左室壁增厚。左室主动松弛功能减低。室壁运动分析：I级。

表1 11-23至11-29患者动脉血气参数变化

表2 11-23至11-29患者白细胞变化

表3 11-23至11-29患者血乳酸变化

表4 11-23至11-29患者BNP变化

表5 11-23至11-29患者D-二聚体变化

表6 11-23至11-29患者肌酐变化

表7 11-23至11-29患者降钙素原变化

转归

经过上述综合性治疗后，患者氧合情况逐渐改善，至11-29，俯卧位时P/F 在350mmHg 左右；仰卧位后，FiO2 45%时，氧饱和度维持在95%以上，无明显呼吸窘迫，复查CT提示双肺渗出性病变明显改善（图5）

同时，患者肝肾功能、心功能维持稳定。但由于患者明显肥胖，同时前期使用肌松药物、糖皮质激素等，患者肌力的恢复及胸廓顺应性的恢复需要较长一段时间，因此在下一步的治疗中，考虑尽早气管切开，同时早期开始呼吸康复锻炼、改善营养状态等，以期尽早脱机。

讨论

1、对于类似该患者的双肺弥漫性病变，如何进行诊断和鉴别诊断？

该患者为老年肥胖女性BMI达33左右，此次急性起病，以反复胸闷、气促、发热为主要临床表现，查体示双肺呼吸音增强，可闻及干啰音，心音强弱不等，心律不齐，胸部CT示双肺弥漫磨玻璃样渗出、实变影，考虑炎性病变，合并病毒性肺炎。

对于此类患者，首先需要鉴别感染性疾病和非感染性疾病。感染性疾病需要考虑是否存在病毒、细菌、非典型病原体感染，且目前正值新冠疫情流行，还需鉴别新冠病毒肺炎。新冠病毒肺炎主要表现为发热、干咳、乏力，早期可有不典型的上呼吸道症状、肌痛和腹泻，重症患者多在1周内出现呼吸困难和低氧血症，严重者出现急性呼吸窘迫综合征/多器官功能障碍综合征（ARDS/MODS），胸部影像学以磨玻璃影或实变为主要表现，可有网格和索条影，该患者胸部影像学以双肺弥漫性渗出改变为主要表现，临床上急性起病，呼吸困难明显，伴有发热、乏力，患者有明确的流行病学病史，且核酸及抗体检测阳性，符合新冠肺炎的临床表现。其他常见社区获得性肺炎病原微生物，例如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌等通常不会引起双肺弥漫性间质性改变，影像学表现多以段或叶分布的肺实变、渗出为主，与该患者影像学表现不符，细菌性肺炎诊断依据不足。

其他常见的呼吸道病毒如甲型及乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及副流感病毒等，影像表现多以双肺多发斑片渗出改变为主，部分伴周围实变，与该患者影像表现可相符，通常起病急骤，少见亚急性起病。患者入院后立即完善其他病毒检测结果阴性，患者早期无WBC下降，有高热、四肢肌肉酸痛等全身症状，故而考虑病毒性肺炎。其他还需考虑真菌感染，特别是卡氏肺孢子菌感染。卡氏肺孢子菌肺炎的典型影像学表现为两肺野弥漫性渗出性病变，分布于肺门周围，肺野外带及肺尖很少受累。本病例肺部弥漫性分布，肺尖及肺野外侧段也有受累。该患者无免疫抑制基础，可能性不大。

2、COVID-19 对于「脆弱人群」的影响

目前文献研究报道了新冠肺炎相关不良结局的一些高风险因素：糖尿病[1]、慢性肾脏病[2, 3]、心血管疾病[4]是严重新冠肺炎临床诊疗不良结局的主要风险因素。也有研究表明：肥胖[5]、合并糖尿病以及糖尿病并发症[1]是新冠患者死亡的高风险因素因素。年龄是新冠住院患者不良结局的另一个驱动因素[6, 7]。肥胖[5]、血脂异常的代谢紊乱也是主要风险因素与肺炎风险增加有关[8]。

该患者既往有高血压、糖尿病、糖尿病肾病、冠心病、肺动脉高压等多种内科基础疾病，体型肥胖，BMI高达33，入院后诊断重症COVID-19，入院血气提示I型呼吸衰竭，重症COVID-19病情危重，进展迅速，入院予以积极抗感染，抗炎，控制血糖，机械通气，并且根据患者临床症状、血气、胸CT考虑合并ARDS，予以实施俯卧位通气，通过积极治疗，患者胸CT弥漫性病变较前明显好转，下一步准备脱机，进行序贯治疗。该患者COVID-19合并糖尿病、肥胖、代谢综合症患者属于新冠患者中的「脆弱人群」，首先，高血糖状态能促进病毒SARS-CoV-2复制[9]。其次，COVID-19的糖尿病患者常常合并异常的炎症反应 [10, 11]，可能与并发ARDS的发病机制有关：病毒诱导炎症增加胰岛素抵抗，炎症细胞更容易渗入肺脏导致ARDS或者死亡[12]。再次，肥胖、代谢综合症以及糖尿病的COVID-19患者，在糖毒性、炎症内皮损伤、氧化应激、细胞因子风暴等多重病理生理变化作用下糖尿病患者新冠肺炎的临床严重程度显著加剧，患者血栓栓塞和重要脏器损伤的风险均显著增加[13]。因此COVID-19发展ARDS的糖尿病患者更需要在监护室进行机械通气与监护治疗，积极机械通气，俯卧位通气，抗炎，检测血糖，各个脏器监护治疗将更有助于改善患者临床结局。

3、俯卧位通气在COVID-19重症患者中的应用时机

在ARDS治疗中，俯卧位通气（prone position ventilation，PPV)能显著改善患者通气血流比例失调（V/Q），促进萎陷肺泡复张，减少呼吸机相关肺损伤，解除心脏对于部分肺组织的压迫有利于肺扩张，有利于体位痰液引流，从而改善ARDS患者的生存率，目前已经被写入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第九版中，作为重症治疗的一种手段。该患者入院时血气已经有I型呼吸衰竭，胸CT提示双肺弥漫性病变，急诊予以无创呼吸机辅助通气后无明显改善，后予有创机械通气，结合俯卧位通气，抗炎抗感染后患者肺部渗出交前明显改善。近年有来研究发现在COVID-19急性呼吸衰竭的非插管患者中进行俯卧位通气，能改善患者预后，有潜在的获益[14]。在插管患者中COVID-19导致ARDS患者中，呼吸衰竭越严重、俯卧位通气使用频率就越高，而且大部分的重症患者能在俯卧位通气时改善氧合[15, 16]。但是COVID-19重症患者何时启动俯卧位通气？如何预判早期俯卧位通气是否对患者有所获益？此例患者入科后，P/F<100mmHg，常规治疗措施无法改善氧合，我们第一时间启动俯卧位治疗，且每天持续20小时以上，提示治疗效果明显。当然，该患者是一名肥胖的老年女性，腹型肥胖明显，是否同时合并多种内科疾病：有高血压、糖尿病、糖尿病肾病、冠心病、肺动脉高压、腔隙性脑梗死。这些是否会限制俯卧位通气的开展？从本例患者的实践可知，通过适当的卧姿调整（包括插管的保护；骨突部位的预防性防压疮；胸部、髂腰部充分调高，使腹部悬空不受压）后，即使是严重肥胖、心肾功能不全的患者，也是能够耐受长时间俯卧位通气。当然，在俯卧位同时期，充分的镇静镇痛肌松、同时导泄通便，减轻腹内压，都能有助于俯卧位通气的实施。因此，我们认为COVID-19合并ARDS的重症患者实施俯卧位通气的时机需要临床医生根据病人的病情发展进行个体化的综合的判断，合并ARDS的COVID-19重症的患者通过俯卧位通气有一定的获益，帮助改善重症患者的临床结局。

4、糖皮质激素的COVID-19患者中应用

目前皮质类固醇药物是唯一被证实在治疗严重新冠患者中能降低死亡率的药物[17]，大量的研究表明，在重症的新冠肺炎患者中使用地塞米松或者氢化可的松能明显降低重症患者的死亡率，改善不良结局[18, 19]。然而，应用皮质激素导致糖尿病患者胰岛素敏感性降低，COVID-19感染也能加重β细胞功能受损，对于合并糖尿病的COVID-19患者血糖更加难以控制。皮质醇的应用也增加了新冠重症患者血栓栓塞[20]以及DIC[21]的风险。在我国的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第九版中提出氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症和危重症患者酌情使用糖皮质激素，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素减少副作用。该患者是老年女性，合并有糖尿病、糖尿病肾病等内科疾病，感染COVID-19后血糖控制不佳，入室后检查有双肺弥漫性渗出，呼吸窘迫，予以机械通气同时按照诊疗方案予以甲强龙40mg/日抗炎，同时采用胰岛素泵控制血糖，丙种球蛋白抗病毒，同时应用低分子肝素抗凝，俯卧位通气等治疗，通过一系列的规范的集束化治疗下，患者双肺渗出较前吸收明显，一般情况改善，取得较好的治疗效果。

参考文献

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作者：周伟1，俞淙轶2，段山山3，冯耘4，谢晖5，居旻杰5，倪元峰6

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