俯卧位通气在重症肺炎中的应用进展

作者：范晓云

单位：安徽医科大学附属第一医院 老年医学呼吸与危重症医学科

【摘要】重症肺炎是呼吸系统常见的危急重症，具有病因复杂、病情发展迅速、病死率较高、预后较差等特点。新冠肺炎的流行也导致重症肺炎患者增加。目前，重症肺炎治疗以抗感染、呼吸支持和营养支持为主。大部分重症肺炎患者通过上述治疗措施可以取得较好疗效，但对部分重症肺炎患者效果不佳。近年来，俯卧位通气（PPV）开始应用于重症肺炎的治疗中，可通过改变患者体位使塌陷的肺泡复张，改善肺重力依赖区的通气/血流比例等来减少重症肺炎患者因氧合障碍导致的继发多器官功能障碍。本文对PPV在重症肺炎中的应用进展进行综述。

一、肺炎概述

肺炎是一种感染性疾病，主要由终末气道、肺间质和肺泡的炎症引起，病因包括病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等；主要临床表现为咳嗽、呼吸困难和肺部影像学异常。肺炎是严重的社会公共卫生问题，是全球人口死亡的主要原因之一[1]。肺炎的严重性取决于局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎是肺炎进一步发展合并呼吸衰竭和全身多器官炎性反应，其病死率高达50%～76%。目前，重症肺炎的诊断标准仍参照《成人社区获得性肺炎的诊断和治疗指南》（2019年美国感染疾病学会/美国胸外科学会发表）[2]。重症肺炎的局部病灶可继发炎性瀑布反应导致其他肺叶或肺段损伤，进一步发展成为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。ARDS因其全身炎症反应重，伴发弥漫性肺泡损伤导致低氧血症顽固难以纠正，且易合并多脏器功能衰竭，成为RICU棘手的危重症，其病死率高达40%左右[3]。

目前重症肺炎的治疗以抗感染、呼吸支持、营养支持为主，其基础治疗取得一定成效。近年来，机械通气技术迅速发展，使重症肺炎患者预后得到较大程度的改善，但死亡率依旧接近40%[4]。不同通气方式对重症肺炎患者预后的影响不同[5]。研究显示，俯卧位通气（PPV）在重症肺炎的治疗中发挥着积极作用，有利于重症肺炎患者的康复[6]。因此，PPV也成为国内外学者研究的热点。

二、俯卧位通气在重症肺炎中的应用

1. 俯卧位通气概述

PPV指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位进行通气。2000年，Gattinoti教授报道了一项多中心试验，通过PPV治疗，ARDS患者氧合得到改善，并且死亡率有下降趋势。多项研究所证实，PPV可以明显改善重症肺炎、新型冠状病毒感染（COVID-19）在内的各种感染性因素导致的中重度ARDS患者预后[7]。目前多项指南推荐PPV可用于重症肺炎及病情进展较快的中型、重型和危重型COVID-19病例，尤其是伴有中、重度ARDS患者[8, 9]。2020年，PPV也被写入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》中[10]，用于COVID-19危重症患者的治疗。

2. 俯卧位通气的作用机制

（1）改善通气血流比例，有利于分泌物排出

肺泡大量塌陷是重症肺炎的病理生理基础，主要表现为肺容积、肺顺应性降低、通气/血流比例失调。PPV可以减弱心脏对肺背部区域的压迫作用，降低胸膜压力梯度，使塌陷的肺泡复张，改善肺重力依赖区的通气/血流比例，减少无效腔而增加功能残气量；改善膈肌运动方式和位置，利于分泌物引流。Tobin等[11]研究发现在正常肺和ARDS肺中均可观察到俯卧位和仰卧位区域通气的变化，表明扩张力在整个肺组织中分布均匀。Hering等[12]研究发现，当患者PPV时间充分时，不会造成血流动力学不稳定，甚至可能改善血流动力学。PPV也能有效改善重症肺炎患者的氧合指数、氧分压和血氧饱和度，并可降低二氧化碳分压[9]。

（2）减少炎性因子释放及肺损伤

重症肺炎可导致肺泡上皮细胞屏障功能障碍和液体清除功能减弱。微生物病原体、酸损伤（如胃内容物吸入）、高氧或机械拉伸（如呼吸机）等可损伤上皮细胞。被激活的上皮细胞释放多种细胞因子、趋化因子，吸引炎性细胞聚集，诱发炎症反应。研究表明，PPV可使肺组织的应力-应变分布差异更加均匀，使胸膜压力梯度均匀化、肺泡扩张与通气均匀化；通过平衡通气-血流-灌注比，提高机体的气体交换能力，抑制缺氧引起的炎症因子积聚，促进炎症因子转运，减少炎症因子积聚对血管内皮细胞和肺上皮细胞的损伤。从而减少呼吸机相关性肺损伤及患者因氧合障碍导致的继发多器官功能障碍[13]。

3. 俯卧位通气的临床应用

（1）适应证

①早期ARDS顽固性低氧血症的患者；②对伴有中、重度ARDS需接受有创机械通气和/或体外膜肺氧合（ECMO）治疗的重症或危重症COVID-19患者，应在ICU内实施俯卧位治疗。

（2）禁忌证

①严重血流动力学不稳定；②颅内压增高；③急性出血性疾病；④颈椎、脊柱损伤需要固定；⑤骨科术后限制体位；⑥近期腹部手术需限制体位或腹侧部严重烧伤；⑦妊娠；⑧颜面部创伤术后；⑨不能耐受俯卧位姿势。

（3）操作方法

• 评估：①血流动力学：生命体征相对平稳，可耐受PPV。②镇静状态：机械通气患者PPV时建议深镇静。③人工气道：确认气管插管或气管切开管位置，清理气道及口鼻腔分泌物。④胃肠道：PPV前12 h暂停肠内营养，操作前回抽胃内容物，避免过多胃残余量致反流误吸；危重型重度ARDS患者早期置入鼻空肠管。
• 操作：当患者离开呼吸机界面，在正压人工通气下，帮助患者俯卧，监测生命体征，将各种导管、线路放置在适当位置，同时翻身2～3次。翻身时，注意头部、颈部、肩部、腰部、背部和臀部，并将其限制在一侧，然后调整俯卧位。炎症较重侧肺部下方垫一软枕，将其保持在30°左右，将患者手臂自然地置于身体两侧，伸直双下肢，并在其胸部、臀部和脚踝下方放置一垫子。同时，当患者翻身时，密切监测患者状态及生命体征。患者每次应保持1.5～3 h，注意确保人工气道畅通，便于吸痰操作，每天2～3次。目前PPV持续时间尚存争议，即使提倡长时间俯卧位，最佳持续时间并没有完全确定。《成人ARDS患者机械通气临床实践指南》（美国ARDS学会/欧洲重症监护医学学会）强烈建议严重ARDS患者每天俯卧位超过12 h[9]。Munshi等[14]研究发现长时间（至少12 h）使用PPV可降低中至重度ARDS患者病死率。但也有研究发现，患者早期应用长时间PPV治疗（通气时间大于16 h）才有意义[15]。然而，也有学者持不同意见。郑云鹏等研究发现短时间PPV（通气时长每次≥１ｈ，每天３～５次，）也能有效改善COVID-19引起的ARDS患者氧合情况，同时也不影响患者血流动力学变化[16]。总之，PPV持续时间建议不小于12 h，但当出现明显并发症时（如恶性心律失常或严重血流动力学不稳定时）需考虑随时终止PPV。

（4）PPV结束的时机[9,14]

• PPV的撤离指征：①原发病未控制、俯卧位通气治疗指征选择不恰当等导致PPV后患者氧合及病情未改善或恶化；②PPV弊大于利，如出现明显的并发症（如腹部术后伤口裂开）；③患者病情改善，恢复仰卧位后氧合指数>150 mmHg且持续6 h以上，无须继续PPV。
• 紧急终止PPV的指征：①心脏骤停；②严重血流动力学不稳定；③恶性心律失常；④可疑的气管导管移位等危及生命的情况。

（5）并发症及处理[17-18]

• 颜面部水肿：俯卧位时患者颜面部处于低垂部位，容易出现水肿。轻度水肿一般在转至仰卧位几天后便可消退。若水肿严重，可根据皮肤恢复情况，确定除去保护敷料的时机，以免造成水肿部位皮肤撕裂伤。俯卧位期间，如应用镇静镇痛药物易导致患者眼睑松弛、眼球凸出、眼睑和球结膜水肿等眼部并发症。应做好眼部保护，及时使用眼部保护贴、涂眼药膏等。
• 压力性损伤：好发部位为胸部、乳房、生殖器、骨隆突处，如颧骨、下颌、髂嵴、膝部及足趾等，需要格外注意，尤其接受长程俯卧位治疗者，更易发生。对于高风险患者，可增加间断俯卧位频次；翻身时须对损伤好发部位进行评估，可选择使用聚氨酯泡沫敷料支撑；至少每2 h调整1次头部位置，使用各种俯卧位床垫、头枕可降低压力性损伤的发生。
• 神经麻痹及损伤：肢体采取自然屈曲的功能体位，避免极度屈曲外旋，减少神经肌肉张力或损伤；肢体位置应每2 h调整1次，避免神经麻痹或损伤。
• 气道相关并发症：常见并发症主要有口咽部出血、气道出血、梗阻、导管脱落等。可采用集束化护理策略降低气道相关并发症；在翻身过程中由专人负责气道管路，加强团队协作，避免出现管路脱出或移位；如果怀疑气管导管堵塞或脱出，应立即评估与处理，必要时将患者转回仰卧位，重新固定或更换导管；合理应用镇静药物，酌情使用肌松剂。
• 胃内容物反流/误吸：优先推荐采用幽门后喂养；实施前2 h暂停管饲，评估胃残余量；管饲速度一般无需调整，实施1 h后逐渐恢复原来速度，但须密切观察是否出现呕吐、反流等情况，可考虑使用促进胃肠动力药、经鼻肠管途径喂养及适度抬高床头等措施。
• 心血管并发症：俯卧位时，因腹内压、胸内压的改变可影响回心血量，可能导致血流动力学不稳定、心律失常等并发症，严重者可发生心跳呼吸骤停。密切监测患者血流动力学、脉搏血氧饱和度、动脉血气、呼吸机参数等，及时发现异常问题并处理；一旦发生心跳呼吸骤停，应立即给予心肺复苏。未建立人工气道者，可立即恢复仰卧位并开始心肺复苏；已建立人工气道者，应先进行反向心肺复苏，直至治疗小组到达后恢复仰卧位，再继续常规心肺复苏。

（6）疗效评估

当氧合指数升高≥20%提示PPV反应性好。相关研究显示，PPV效果显著的患者，脉搏血氧饱和度多在PPV 1 h内改善，仅少数患者超过4 h才出现氧合改善[7]。PPV可改善通气，减少死腔通气量，当PaCO2下降>2 mmHg亦提示PPV治疗有效。因此，在实施PPV治疗的过程中，需动态监测血气与机械通气情况（建议每隔4 h监测1次），实时评估PPV治疗的效果。Cesar Del等[19]研究发现卧位期间心脏超声有助于评估俯卧位患者血流动力学改变。

三、小结

重症肺炎是一种严重的肺部感染疾病，患者多预后较差。研究表明，PPV可以改变重症肺炎患者的通气血流比，有利于分泌物排出及减少炎症因子释放，在重症肺炎患者的治疗中发挥了重要作用。但关于PPV具体操作中的重点问题，例如俯卧位适应证、通气时间等，仍需大规模的循证医学证据验证，这也是我们下一步努力研究的方向。

参考文献

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作者简介

范晓云

主任医师，教授，博导，博士后合作导师，安徽省呼吸内科学术和技术带头人、省卫建委青年领军人才，杰出人才，呼吸内科国家临床重点专科和老年医学省重点专科的骨干成员，获首届“全国优秀中青年呼吸医师奖”“白求恩式好医生奖”。一直致力于慢性气道疾病的基础和临床研究，主持国家自然基金两项，省部级课题多项，省科技进步奖三等奖2项，教学成果奖一等奖1项，参编《中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南》，发表专业学术论文60余篇。在中华医学会呼吸病学分会等多个国家级、省级学会任职，组织成立了安徽省老年医学学会呼吸专委会，安徽省医师协会结核病学医师分会，承办了慢性气道疾病诊疗新进展继教班、并率先在省内开展呼吸康复治疗技术、呼吸康复手把手教学培训班，在全国具有一定影响力。新冠疫情期间贡献突出，荣获“安徽省抗疫先进个人”称号。