颈动脉斑块（粥样硬化，血流受阻，脑供血不足）中药配方及医案记录
患者刘某，男，64岁，广西梧州人，2010年1月23日初诊。患者多年来患有眼底黄斑病，心肌缺血，血脂高，血压高，服降压药尚能控制在140/90mmHg左右，上周检查有颈动脉斑块，左总动脉6.1mm，颈动脉内膜中层厚度（IMT）0.8mm，颈内动脉5.1mm，右总动脉6.1mm，IMT0.8mm，颈内动脉5.0mm，于右侧颈总动脉分叉处后壁内膜上可见一长4.1mm、厚1.1mm的斑块，形态规则，内部呈强回声。于左颈动脉分叉处后内壁上可见一长4.3mm、厚1.2mm的类似斑块，彩色多普勒超声（CDFI）：斑块处血流充盈缺损。经常头晕，容易疲劳，睡眠欠佳，察之舌淡暗红，脉弦细涩，偶尔有歇止。煎剂：葛根90g，桂枝10g，甘草10g，赤芍10g，牡丹皮10g，桃仁10g，茯神30g，天麻15g，黄芪60g，生姜10g，红枣10g，15剂。散剂：西洋参90g，丹参30g，三七30g，红景天60g，穿山甲15g，水蛭120g。研末，每天2次，每次3g，饭后开水送服。2011年1月3日二诊：服上方后，头晕明显好转，睡眠得以改善，精力充沛许多，没有停服降压药，但血压稳定在低于140/90mmHg范围，察之舌淡红，脉弦。西洋参300g，三七60g，丹参60g，红景天60g，琥珀30g，天麻60g，水蛭300g，鸡血藤100g，牡丹皮30g，桃仁30g，赤芍30g，穿山甲30g，葛根90g，山楂90g。研末，每天2次，每次3g，服后开水送服。2012年9月25日三诊：患者服上方后，感觉舒适，因为没有机会到长沙来，即用原方反复研末服散剂，将近1年8个月。本月初检查，颈动脉斑块已经消失，血脂正常，血压正常，已经停服降压药半年多。
一诊煎剂是桂枝茯苓丸加减，散剂用参三散加减。我在使用参三散的过程中，经常加入红景天、水蛭两味药。红景天是藏药，产自青海、西藏，质量高者，气味芬芳，质地致密。我见凡到西藏旅游的人多要服用红景天，以缓解高原反应。这个信息引起我的注意，推想此品必有增加心肺供氧的能力，这是中药中很少有的功效。三七、丹参也可以活血，疏通血管，但没有改善肺部功能的作用，所以在参三散中，我常加入这味药。然而，翻遍所有的本草著作，包括《中药大辞典》，只是简单介绍其有活血止血的作用，并且语焉不详。水蛭是虫类药中最能够活血化瘀、疏通血管的药物，在动脉斑块形成之后，一般草木之品很难消除，非此品合穿山甲不能担当软坚散结的作用。水蛭的药性貌似峻猛，但我亲自尝试了一年，每次3～5g，甚至有时每天30g没有发现任何不良反应。二诊将两方合一，做药丸缓图。患者服用一年多，获得痊愈。颈动脉斑块形成，是与颈椎病相关的另外一种严重疾病，与颈动脉血流量过缓、不足密切相关。对中老年患者威胁很大，不适合做手术，目前有效的西药很少，斑块一旦脱落，很可能形成栓子，堵塞脑部血管，则导致中风，堵塞冠状动脉，则导致心肌梗死。许多西医内科医生视之为体内的“定时炸弹”。中医治疗此病，当活血化瘀，软坚散结，但用寻常之品，往往力量不够，投峻猛之剂，则担心斑块脱落，形成栓子，造成更大的危害。我发现葛根制剂有很好的增加颈动脉血流量的作用，故我在使用桂枝加葛根汤时，凡见到有颈动脉硬化或手足冷舌暗淡、脉细涩的患者，往往改用桂枝茯苓丸活血化瘀，加葛根、生姜、红枣、黄芪、天麻，则效果更为显著。在本案中，先用桂枝茯苓丸加减送服参三散，随后又两方合用，做成散剂常服，终致颈动脉斑块全部吸收。近年来，我通过这种方法治疗了数十例此类病，患者只要坚持数月，最后都达到了消融的目的。不仅如此，有些患者还恢复了正常血压，不再需要服降压药。关键词：软脉化斑汤、项脉痹、颈动脉斑块，肾虚血瘀证。摘要：患者杜某某，女，71岁。因头昏2年就诊，颈总动脉彩超提示“双侧颈总动脉斑块形成”。中医诊断：项脉痹（肾虚血瘀证），西医诊断：颈动脉斑块。予以经验方软脉化斑汤治疗3个月颈动脉斑块消失、头昏缓解。（1）医案：患者杜秀英，女，71岁。2022-4-23初诊现病史：近2年来，患者无明显诱因出现头昏，以后枕部为主，晨起及活动后明显，偶有心悸，睡眠差，夜尿多。2022-4-23行颈总动脉彩超结果示：双侧颈总动脉斑块形成（混合性斑块）。既往史：（2020-4-1）医院查血脂结果示：总胆固醇6.74mmol/L↑，甘油三酯1.15mmol/L，高密度脂蛋白2.48mmol/L↑，低密度脂蛋白4.04mmol/L↑）自诉既往有颈动脉斑块（未见报告单），长期口服阿托伐他汀钙10mgqn降血脂，阿司匹林肠溶片100mgqd抗血小板聚集，曾口服天麻钩藤饮加减治疗头昏效果不明显。否认高血压、糖尿病、冠心病病病史。刻下症：头昏、睡眠差，偶有心悸，夜尿多，每晚起夜4-5次，舌暗淡，苔薄黄，脉沉细。桑叶30g 土鳖虫30g 生山楂30g 葛根60g 川芎15g 杜仲15g 川牛膝30g 远志15g 桂枝20g 茯苓15g 龙骨30g 炙甘草15g（2）2022-6-16二诊：患者头昏有所减轻，睡眠好转，夜尿减少至2-3次，舌暗淡，苔薄黄，脉沉细，考虑患者仍以肾虚为本，血瘀为表，故上方去桂枝、茯苓，龙骨，运用软脉化斑汤全方补肾活血。桑 叶30g 土鳖虫30g 生山楂30g 熟地黄15g 酒川芎15g 菟丝子15g 淫羊藿20g 制首乌30g 葛 根30g 蒲公英30g 丹 参30g 桑 叶30g 炙甘草15g（3）2022-6-25三诊：患者晨起仍头昏，但持续时间缩短，睡眠欠佳，夜尿明显减少，前方加首乌藤、远志养心安神。具体处方如下：桑 叶30g 土鳖虫30g 生山楂30g 熟地黄15g 酒川芎15g 菟丝子15g 淫羊藿30g 制首乌30g 葛 根80g 蒲公英30g 丹 参30g 桑 叶30g 炙甘草15g 首乌藤30g 远 志20g 石菖蒲15g（4）2022-7-2四诊：患者晨气稍感头昏，用手指梳理头皮后可缓解，睡眠好转，夜尿减少至1-2次，舌淡红，苔薄白，脉稍沉有力，上方葛根加量至100g，加川牛膝活血化瘀，引血下行，睡眠好转去首乌藤、远志、石菖蒲。具体处方如下：桑 叶30g 土鳖虫30g 生山楂30g 熟地黄15g 酒川芎15g 菟丝子15g 淫羊藿30g 制首乌30g 葛 根100g 蒲公英30g 丹 参30g 桑 叶30g 炙甘草15g 川牛膝30g （5）2022-7-9五诊：患者仍诉晨起稍感头昏，自诉用手指按摩或梳理头皮后很快缓解，睡眠好转，夜尿减少。效不更方，续开4付,水煎服，一日一剂。（6）2022-7-16复查颈总动脉彩超：双侧颈总动脉未见明显异常。复查血脂报告：总胆固醇4.33mmol/L，甘油三酯0.53mmol/L，高密度脂蛋白2.58mmol/L↑，低密度脂蛋白1.54mmol/L。血脂恢复正常，具有血管保护性的高密度提高了。考虑仍有头昏，行颈椎CT提示椎间盘向后突出，颈椎退行性便，建议患者至康复科理疗，但患者怕扎针，要求继续口服中药治疗。（7）2022-7-21五诊：患者偶有头昏，睡眠良好，夜尿1次，舌淡红，苔薄白，脉有力，上方去石菖蒲，加桂枝温阳通脉，具体处方如下：桑 叶30g 土鳖虫30g 生山楂30g 熟地黄15g 酒川芎15g 菟丝子15g 淫羊藿30g 制首乌30g 葛 根100g 蒲公英30g 丹 参30g 桑 叶30g 炙甘草15g 川牛膝30g 桂 枝20g 目前患者偶有头昏，其余无特殊不适，已停阿司匹林肠溶片及瑞舒伐他汀。建议3-6个月后复查颈动脉彩超。中医学无颈动脉斑块的记载，根据其病理特点可归属于“项脉痹”的范畴。本病临床可表现为头晕、头痛、胸闷、健忘、失眠、肢麻、倦怠、夜尿频繁等，随着病情进展，甚至出现“中风”“痴呆”“厥证”等一系列临床症状。中医认为，肾为先天之本，主封藏，能藏先天之精及后天五脏六腑之精。肾阳为一身阳气之根，肾阳的温煦、气化功能正常，则津血畅行脉内；肾阴主要通过三焦布达全身，肾阴充足则机体津足血旺。肾为水火之脏，为五脏六腑之根本，全身脏器的虚衰最终都会累及于肾。动脉斑块主要见于中老年，此阶段肾气渐衰，肾精日亏，津枯血少，火不暖土，脾运失常，痰湿不化，痰脂内聚，淤于脉道，其形可见脉道斑块沉积。脉道不利，脑络不通，髓海失养，则发头晕、头痛、健忘、失眠，肾阳气化乏力，不能化气行水，膀胱失约，则可见水肿、夜尿频多；肾虚日久，血运乏力，因虚致淤——肾虚血瘀证。名中医非常重视老年人的颈动脉斑块问题，他认为颈动脉斑块与老年人缺血性脑卒中的发生有很大关联，斑块增大后会导致颈动脉管径狭窄，引起颅内血流量灌注不足，若斑块脱落形成栓子，会导致颅内血管拴塞，最终引起缺血性脑卒中。软脉化斑汤为陈学忠教授在其“肾虚血瘀”理论指导下创造的经验方，陈老认为肾虚血瘀为老年心血管疾病的病理基础，软脉化斑汤具有补肾活血、化瘀通脉之功效，方中以淫羊藿益精健骨，为温肾壮阳要药，熟地黄、菟丝子、制首乌补肾填精，生山楂消肉食降脂行淤，土鳖虫破血逐瘀通脉;丹参养血活血、去瘀生新，使浊脂瘀滞祛除而不伤正。蒲公英、桑叶两药其性轻扬，其味苦、甘，功可泻瘀滞之郁热。全方紧扣”肾虚血瘀”之病机，发挥补肾活血、化瘀通脉之功效。该患者为老年女性，肾气已衰，肾精日亏，津枯血少，火不暖土，脾运失常，痰湿不化，痰脂内聚，淤于脉道，脉道不利，脑络不通，髓海失养，则发头昏、失眠；肾虚日久，血运乏力，因虚致瘀，胸中脉络阻滞则胸闷、心悸；肾阳气化乏力，不能化气行水，膀胱失约，则见夜尿频多。初诊只取了软脉化斑汤之桑叶、土鳖虫、生山楂祛瘀化斑，头昏为主故加大量葛根升举清阳，杜仲补益肝肾，川牛膝补益肝肾，引血下行。考虑患者睡眠差，故加龙骨、远志安神，夜尿多，考虑膀胱气化无力，取五苓散之意加桂枝、茯苓温阳利水。复诊考虑患者仍以肾虚血瘀为证，故取软脉化斑汤全方补肾活血，化淤通络为主，加桂枝温阳通脉，用大量葛根升举清阳，川牛膝补益肝肾，引血下行，加炙甘草调和诸药。总体来说还是以软脉化斑汤贯彻始终。陈老自拟的软脉化斑汤以“肾虚血瘀”为辩证，临床治疗脑络痹、项脉痹取得了很好疗效，我跟师陈老后效仿师傅治疗颈动脉斑块一例取得了较满意疗效，但我尚不能领悟师傅的精准辩证及用药，故处方有效凌乱，需要加倍努力学习希望能继承师傅的衣钵，今后将收集类似病例进行治疗，期待后期有更多收获。西医认为颈动脉粥样硬化斑块是一种大中动脉退行性、增生性、全身性疾病，动脉粥样硬化是动脉弹性减低的原因，是各种心脑血管病的前驱因素和重要病理环节，颈动脉硬化导致的颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的一个重要危险因素，也是心脑血管疾病的独立危险因素。由于大多数颈动脉硬化没有临床症状，所以常常被忽视。因此早期发现，尽早治疗本病，是防止心脑血管疾病发生发展的重要环节，通过对本病的早期治疗，可起到早期预防心脑血管疾病的作用。中医学虽无“颈动脉斑块”病名,但其证候则在历代文献中早有记载，多散在于“眩晕”“心痛”“胸痹”“厥证”“眩晕”“中风” “痰浊”“痰瘀”等病证门类之中。国医大师张学文认为，《黄帝内经》的膏脂学说是中医认识本病的重要理论依据。膏脂与津液同一源流，是津液之稠浊者，并能化入血中。若摄入过多，利用、排泄失常，均可使膏脂增多而为痰浊。痰浊阻于脉络，气机不利，久则瘀血内生，痰瘀胶结，留于颈部脉道，脉道狭窄，最终导致颈动脉粥样硬化斑块，而致眩晕头痛、头重如裹、胸闷胸痛、纳呆呕恶、肢体麻木、突然一侧肢体无力或活动不灵活等痰瘀胶结之证，血瘀既是颈动脉粥样硬化斑块的病理产物，又是致病因素，故活血化瘀、通行经脉是本病的治疗关键，贯穿本病治疗的始终。此病主要是先天遗传、性格特点、饮食失节、情志过极、劳累过度等，导致脏气失衡，气机逆乱，气滞血瘀，痰瘀互结，阻滞脉络所致。病机为肝热血瘀、痰瘀互结、导致脉络痹阻，故治疗当以清肝活血、化痰化瘀、通脉化浊，益气养阴。根据历代医家及自己多年临证经验，治疗动脉粥样硬化斑块以王清任《医林改错》中的补阳还五汤化裁，自拟通脉舒络汤。药用：黄芪30克，红花10克，川芎10克，地龙15克，川牛膝15克，丹参30克，桂枝6克，山楂30克。该方具有清肝活血、化痰化瘀、通脉化浊、益气活血的作用，临床运用时常根据症状加减用之，气郁或痰湿者加郁金、菖蒲、僵蚕、胆南星、姜半夏、天竺黄、胆南星等；有头痛者去红花、桂枝，加菊花、蔓荆子、葛根、白芷、天麻等；肝阳上亢者去黄芪、桂枝，加生龙骨、生牡蛎、磁石、珍珠母；
患者主诉耳鸣30多年，伴头痛左侧肢体麻木1年。患者不明诱因引起耳鸣30多年未治疗，一年前突然出现左侧肢体麻木，眼花，在当地医院诊断为“脑梗死”入院治疗。经治疗好转后出院，仍有上述不适症状，为求进一步治疗特来就诊。颈动脉多普勒示：双侧颈动脉硬化，右侧颈动脉可见硬化斑块。患者现头胀，右侧颈部血管跳动，头刺痛，头上易汗出，腰困，腿沉，食纳尚可，二便调，夜休可。舌暗红，苔薄白，舌下脉络迂曲，右脉弦滑，左脉沉细，测血压120/90mmHg。黄芪30克，当归10克，川芎10克，桃仁10克，红花6克，天麻12克，磁石（先煎）30克，蝉蜕6克，丹参15克，水蛭5克，琥珀6克，茯神15克，炒枣仁10克，夜交藤30克，黄连6克，葛根12克，地龙10克，赤芍10克，远志6克，15剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱咐其每日用药渣加水煎煮后泡脚1~2次。病史如前，服药后病情进一步好转，原有症状，右侧颈部血管跳动明显缓解，耳鸣较前减轻，左侧肢体麻木，头出汗，腰酸腿沉，咽中有痰，量少色白质黏，口干苦，喜温食，二便调，舌黯红苔薄白，舌下瘀丝，右关寸浮略数，余脉沉弱。仍守前法，用初诊之方，去赤芍，当归，加川断15克，五味子10克，益智仁10克， 15剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱咐其每日用药渣加水煎煮后泡脚1～2次。病史如前，服药后病情进一步好转不适症状大减，服药后自觉颈部血管跳动、发热、耳鸣、左侧肢体麻木等症状消失，腰困腿沉减轻，精神明显好转，咽中有痰，量少色白质黏，喜温食，手足冰，时有晨起腹痛欲大便，大便成形，小便调，舌黯红苔薄白，舌下瘀丝，脉沉细，左脉弦。仍守前法，用二诊之方，去益智仁，加生杜仲12克，15剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱咐其每日用药渣加水煎煮后泡脚1～2次。效不更方，后来继续上方稍事加减，持续调养至2014年5月13日已1年余，现已基本痊愈，复查颈动脉B超示：右侧颈动脉斑块缩小，无其他不适。
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