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新冠病人可能需要做手术,手术病人也可以得新冠,两种状况相互影响成了医疗的难题.由于没有太多可供参考资料.我们检索文献将英国相关指南翻译成中文.供国内同行参考.感谢邵万金教授百忙之中对译文校对指导,在此深表谢意.另外原指南还有两份表格补充说明.我们将与本文英汉对照文本一起制作成PDF版本.有需要的朋友可以关注微信公众号wcwk2016留言索取.解读国外文献,追踪学术前沿,清远市第二人民医院普外科与您同行!
Guidelines Timing of elective
surgery and risk assessment after SARS-CoV-2 infection: an updateA multidisciplinary consensus statement on
behalf of the Association of Anaesthetists, Centre for Perioperative Care,
Federation of Surgical Specialty Associations, Royal College of Anaesthetists,
Royal College of Surgeons of England感染SARS-CoV-2后择期手术时机和风险评估：更新版审校：南京中医药大学附属江苏省中医院外科 邵万金教授K. El-Boghdadly,1,2 T. M. Cook,3,4 T.
Goodacre,5 J. Kua,6 S. Denmark,7 S. McNally,8N. Mercer,9 S. R. Moonesinghe10 and D. J.
Summerton11,121 Consultant, Department of Anaesthesia
and Peri-operative Medicine, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, London,
UK2 Honorary Senior Lecturer, King’s College
London, London, UK3 Consultant, Department of Anaesthesia
and Intensive Care Medicine, Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust,
Bath, UK4 Honorary Professor, University of
Bristol, Bristol, UK5 Consultant, Department of Plastic and
Reconstructive Surgery, Manor Hospital, Oxford, UK6 Fellow, Health Services Research Centre,
London, UK7 Chair, Patient and Public Group, Royal
College of Surgeons of England, London, UK8 Consultant, Department of Orthopaedic
Surgery, Eastbourne Hospital, Eastbourne, UK9 Consultant, Cleft Unit of the South West
of England, Bristol Dental School, Bristol, UK10 Professor and Head of Centre for
Peri-operative Medicine, University College London, London, UK11 Consultant, Department of Urology, Leicester
General Hospital, Leicester, UK12 Honorary Professor, University of
Leicester, Leicester, UK新冠疫苗和新SARS-CoV-2变异毒株对围手术期结果的影响尚不清楚。接种疫苗和新的 SARS-CoV-2亚型对围手术期结果的影响尚不清楚。我们的目标是更新以前公布的关于SARS-CoV-2感染后择期手术时机的共识与推荐，为决策者、行政人员、临床医生和患者提供帮助。本指南依然认为，感染SARS-CoV-2后应避免在7周内进行择期手术，除非手术的获益超过等待的危险性。我们推荐SARS-CoV-2感染后7周内需要择期手术的患者进行多学科个体化风险性评估。评估应包括基线死亡率风险计算和风险调节因素(患者因素; SARS-CoV-2感染; 手术因素)的评估。对既往有变异毒株感染的无症状SARS-CoV-2感染者在感染后6周内围手术期死亡风险增加了三倍，且尚无证据表明，无症状或轻症奥密克戎亚型SARS-CoV-2感染不增加风险。有感染症状的病人和中至重度COVID-19患者需延迟手术7周以上。确诊SARS-CoV-2感染10天内不应接受择期手术，其主要原因是处于感染期接受手术的病人本人、工作人员和其他病人存在风险性。我们现在强调手术时机应包括：基线评估、增加的风险性评估、优化疫苗接种以及病人的功能状态，和共同做出的决策。尽管本指南主要针对奥密克戎亚型，以及当前现有的证据，但是，适用原则对将来的变异亚型同样重要。推荐将根据将来出现的证据进行修订。1.目前没有证据显示，接种SARS-CoV-2疫苗和感染奥密克戎变异株后的围手术期结果。因此，以前的建议是在可能的情况下，患者应避免在 SARS-CoV-2感染后7周内进行择期手术，除非这样做的获益大于等待的风险。我们建议在 SARSCoV-2感染后7周内对择期手术的患者进行个体化风险评估。2.拟手术病人应在手术前接种COVID-19，尽可能接种三次，最后一次接种至少在手术前2周。无论是在初级保健转诊前或在外科决策时，均应尽可能确认和优化疫苗接种状态。3.目前应继续实施旨在降低患者在围手术期感染SARS-CoV-2的风险的措施，并且鉴于奥密克戎的传播性增加，应在有证据支持的情况下进一步加强这些措施(例如呼吸保护设备)。4. 如果患者在计划手术日期的7周内检测出SARS-CoV-2感染阳性，病人应告知手术团队。在此基础上，围手术期团队和病人之间应该就推迟手术的风险和获益进行交流。5. 确诊SARS-CoV-2感染后10天内不应进行择期手术，主要因为患者具有传染性，这对手术过程、工作人员和其他患者都有风险。 6.无症状既往亚型SARS-CoV-2感染者，感染6周内手术死亡率可增加3倍。由于缺乏奥密克戎亚型围手术期感染的证据，无症状或轻度感染不增加危险性的假设是没有根据的。7.如果确诊SARS-CoV-2感染者考虑7周内进行择期手术，我们推荐与病人进行风险与获益问题的多学科讨论。a 采用经过证实的评分方法计算所有病人的死亡风险（和可能的并发症）；b基于患者因素（年龄、合并症）；SARS-CoV-2感染因素（时间、最初感染的严重程度、现有症状）；以及手术因素（临床优先事件、疾病进展风险和手术的复杂程度）可用来帮助评估在感染7周内进行手术会如何改变潜在风险。c应告知患者，在感染SARS-CoV-2七周内进行手术的决定是根据实际情况，而不是基于证据的。8.有症状的病人以及中至重度COVID-19病人（如：住院患者）依然存在并发症发生率和死亡率较高的可能，即使在7周后手术也仍有这种可能性。因此，应考虑延迟手术超过这一时间点，以平衡与延迟相关的任何风险。9. 对近期或围手术期感染SARS-CoV-2的患者，应考虑局麻或区域麻醉，避免全身麻醉。10.我们不仅强调时机，还强调时机、基线评估和增加的风险以及共同决策。11所有等待手术的患者应解决可改变的危险因素，如术前运动，营养优化和戒烟。既往研究显示，术前感染SARS-CoV-2会明显增加并发症发生率和死亡率。早期的流行病学资料证实，围手术期感染SARS-CoV-2临床死亡率明显增加，部分情况下超过10倍以上[1, 2]。而且，在感染6周内进行手术，术后并发症发生率和死亡率同样增加[3]。值得注意的是，围手术期风险持续升高，直到SARS-CoV-2感染后7周，此时风险恢复到基线。因此，推荐将择期手术延迟到SARS-CoV-2感染后7周，除非延迟手术的风险性超过术后SARSCoV-2感染相关的并发症发生率和死亡率[4, 5]。随着流行性COVID-19冠状病毒的进展，疾病治疗和预防得到进展，包括疫苗接种[6]。在传播能力、引起疾病的严重程度以及感染接种疫苗患者的能力方面，已经出现了不同的变体。特别是，SARS-CoV-2奥密克戎亚型传染性增强，并有可能逃避之前通过SARS-CoV-2感染、疫苗接种或两者兼而获得的免疫反应 [7]。与原来亚型相比，这种亚型引起重症较少[7, 8, Wang et al., preprint,
https:///10.1101/ 2021.12.30.21268495]，特别是对接种过疫苗的人更是如此，在很多国家中大多手术病人属于这种情况。更令人担忧的是，大流行期间手术治疗的中断显著增加了全球等待手术的患者数量[9,10]。面对这些不确定性，以及即将恢复增加手术的预期，关于手术时机的临床决策变得具有挑战性。因此，我们的目标是对原版关于SARS-CoV-2感染，COVID-19和成人择期手术时间的共识声明进行更新，以协助政策制定者、行政人员、医生和病人。本文重点介绍了目前在许多国家占主导地位的奥密克戎亚型。然而，这一亚型也对将来的亚型也有意义。没有强有力的证据表明，在术前或围手术期感染奥密克戎 SARS-CoV-2亚型后，发病率和死亡率的风险是否低于早期亚型的感染。需要证据来说明这个问题[11]，但与此同时，尽量减少患者入院时潜在性SARS-CoV-2感染或在医院感染 SARS-CoV-2的风险仍然很重要。由于传染性强和社区、医院和医护人员感染率高，这两种奥密克戎变异株感染都具有重大挑战性[7]。由于候诊名单上有数百万患者，除了对个别患者治疗外，采取行动保护医疗保健人员，降低服务中断的风险至关重要。接种疫苗是减少感染严重程度和围手术期并发症的最有效干预措施，术前应大力鼓励接种疫苗。接种2剂疫苗对奥密克戎亚型感染风险的影响不大，但对减少COVID19感染的严重程度有中度影响[7]，而第三剂疫苗明显减少感染的危险性和疾病的严重程度[Andrews et al., preprint, https:///10.1101/2021.12.14.21267615]。疫苗接种在两周内可能有临床效果[12]，因此，部分接种疫苗的患者可能术前再次疫苗接种或手术前多次接种而受益，理想的安排是在初级保健考虑转诊手术时接种。如果在患者提交手术评估时还没有完成，那么此时手术团队应强烈鼓励接种疫苗。建模估计在接受手术的患者中，COVID-19疫苗接种对降低死亡率的影响比一般人群更明显[6]。突出了术前病人接种疫苗的重要性。在医院中阻断工作人员与病人之间传播对降低危险性也很重要。目前正在审查医疗保健工作人员接种疫苗，作为在英国保留或获得此类就业的条件[13]。无论国家政策如何，照顾手术病人的工作人员，特别是那些高危人群，应尽可能接种COVID-19疫苗[13]。应该告知病人，如果术前SARS-CoV-2阳性，将进行风险评估，以及可能需要延期手术（参见在线支持信息附录S1）。进一步减少围手术期病人感染SARSCoV-2风险的措施包括：· 等待手术的患者遵守可降低社区获得性SARS-CoV-2感染风险的措施，如佩戴口罩、保持社交距离、手部卫生、适当的术前自我隔离和遵守必要的防护建议(如有指示);· 对医院工作人员进行筛查，防止与受感染的工作人员接触[14] ;· 保持专门的通道，将经过筛查和检测SARS-CoV-2感染阴性的患者与疑似或确诊感染的患者以及参与治疗的工作人员和场所进行隔离[15] ;· 工作人员遵守减少SARS-CoV-2在医院内传播风险的措施，如使用适当的呼吸防护设备、保持社交距离、手部卫生和遵守自我隔离规则(如有指示);·在机构上实施符合最佳做法的环境通风、空气过滤、去污和提供适当的呼吸保护设备;·出院后继续采取降低SARS-CoV-2风险的措施，以避免术后早期恢复阶段的潜在感染，这可能会对患者的结果产生负面影响。广泛的检测和高社区感染率意味着很多手术患者可能会在术前或围手术期出现SARS-CoV-2感染。他们可能是无症状、轻度症状、或症状前期。接触者追踪数据显示，有症状的感染率很高，其中奥密克戎的发生率为89.8% ，而 delta 病例的发生率为85.5% [7]。然而，奥密克戎COVID-19感染者的严重性似乎较以前其它亚型感染者轻微[8,Wang et al.,
preprint, https:///10.1101/2021.12.30.21268495]。据报道，住院率、住院时长和病死率均较低[7, 8, 16, 17]。这在逻辑上出现这样一种假设，近期感染SARS-CoV-2后进行手术的绝对伤害危险性应该低于以前的亚型感染。然而，这一假设未得到验证，迄今为止没有数据可以证实或反驳它。虽然人们可能倾向于忽略无症状或症状轻微的奥米克隆SARS-CoV-2感染作为术前风险因素，但值得注意的是，对于以前的变异，无症状的SARS-CoV-2感染在感染后6周内将死亡风险增加约3倍。目前尚无关于奥米克隆 SARS-CoV-2感染的数据，因此，无症状或轻度症状感染不增加风险的假设目前是没有根据的。考虑到新的影响因素（亚型、症状和疫苗接种）对围手术期结果影响的不确定性，默认的态度是确诊SARSCoV-2感染后7周内避免择期手术，即使是无症状病人也不例外。然而，我们强调这应与延迟手术的后果相平衡。如果延迟手术临床危险性较大，则该延迟手术是不合适的。应采用有效的风险评估工具计算基线风险水平评分，比如：手术结果风险工具V2 (SORT-2)[18]。通过风险影响因素评估确诊SARSCoV-2感染7周内手术如何改变手术风险，这些风险因素包括：患者因素(年龄; 合并症和功能状态) ; SARS-CoV-2感染(时间;亚型; 初始感染的严重程度; 持续症状)和手术因素(临床优先级; 疾病进展风险; 手术复杂性) (Fig. 1, Box 1)。了解这些风险有助于多学科团队和患者之间的共同决策。医疗文件应该记录手术时机和决策过程的风险和获益。理想情况下应告知患者，在7周内进行手术的决定不是以证据为基础的，而是一种根据具体情况做出的选择。 感染SARSCoV-2后与手术相关的风险增加直到7周才会下降，因此，部分延迟手术并无获益（如：第6周和第3周手术风险增加相似）。因此，临床决策应一分为二，即：推迟7周或不推迟。即使延迟到7周后手术，持续存在症状和中重度COVID-19的病人依然有较高的并发症发生率和死亡率风险[3]。因此，应将手术推迟到这一时间点之后，以平衡这一风险与延迟手术相关的任何风险。建议进行专家评估和个体化、多学科围手术期管理。在患者可能感染期间(10天)应避免择期手术。其中包括术前筛查SARS-CoV-2阳性患者（偶发的SARS-CoV-2患者）。感染病人对卫生工作者、其他病人和安全治疗过程也构成危险。而且，在择期手术病人中，偶发的SARS-CoV-2可能是症状前阶段，会增加术后并发症发生率和死亡率的风险。此间需要急诊手术时，应采取全面的预防传播措施。在安排手术时应进行风险评估。告知病人术前SARS-CoV-2检查阳性应进行手术风险评估。风险沟通工具有助于这种风险评估(图. 1)。据报道术前隔离超过3天会导致术后肺部并发症风险增加[19]。尽管这一结果的解读存在不确定性，但除非有明确指证外，应尽量避免长时间术前隔离。应建议患者在可行的情况下增加体力活动，并在隔离期间和整个术前阶段坚持康复原则。包括术前锻炼、营养优化和戒烟[20]。早期证据表明，采用不同麻醉方式时，围手术期结果没有差异[21]。然而最近的证据表明，在近期或围手术期感染SARS-CoV-2病人中，与全身麻醉相比，局部和区域麻醉技术可使围手术期肺部并发症与死亡率呈中度下降（如：点估计值在50–150%之间）[19, 22]。由于没有测量协同变量，这些数据可能存在偏倚倾向，也未在奥密克戎和疫苗接种的情况下进行重复试验。总之，对于近期或围手术期感染过SARS-CoV-2的患者，应考虑避免全身麻醉而采用局部或区域麻醉技术。必须对择期手术的必要性进行平衡，尽可能保证手术的安全。之前的指导意见基于强有力的证据 [4]，现在仍然适用。然而，目前缺乏数据来具体说明围手术期风险的变化。尽管这些信息是可预期的，但是预计有大量术前SARS-CoV-2奥密克戎亚型感染患者存在不确定性，无论是否接种过疫苗，因此促使我们对推荐进行务实的修订。感染SARS-CoV-2后进行手术的决定需要进行平衡的风险评估。尽管默认情况仍然是在感染后7周内或持续存在症状时避免手术，但应根据临床优先级和疾病进展风险原则，对延迟手术的风险进行权衡。如果存在延迟指证，则应该延迟整个7周时间。如果在感染后7周内或持续存在症状病人行择期手术，则应进行包括患者在内的多学科讨论，或作为知情同意过程的一部分与患者进行讨论。风险评估应考虑患者因素、感染和围手术期的因素，并注意到这些因素对患者造成伤害绝对风险的影响。我们不仅强调手术时机，而是要将手术时机、风险评估综合考虑，并共同做出决策。1. Abbott TEF, Fowler AJ, Dobbs TD, et al.
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1494–508.Additional supporting information may be
found online via the journal website. Appendix S1. Patient information about
timing of elective surgery soon after SARS-CoV-2 infection. 
刘为民
清远市第二人民医院普外科 副主任医师
外科学博士 欧洲疝学会中国会员 美国甲状腺（ATA）学会会员 广东省外科学会腹壁疝外科分会委员 清远市外科学会副主任委员 发表论文19篇 其中SCI三篇。 
邵万金 江苏省中医院肛肠外科主任医师； 美国Cleveland医学中心和Minnesota大学医院访问学者； 美国结直肠外科医师协会国际Fellow
(FASCRS)； 美国结直肠外科医师协会（ASCRS）盆底病委员会委员(2022-2025) ASCRS盆底病委员会直肠脱垂学组成员（2022-） 国际大学结直肠外科医师学会（ISUCRS）会员； 中国医师协会肛肠医师分会常委； 中国医师协会肛肠医师分会盆底外科专业委员会副主任委员； 中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会副主任委员； 中国医师协会肛肠医师分会加速康复外科学组副组长； 中国中西医结合学会普通外科分会加速康复专家委员会副主任委员；《结直肠肛门外科杂志》编委；《中国中西医结合外科杂志》编委； 《International
Journal of Colorectal Diseases》，《Surgical
Innovation》审稿人； 2009年应邀参加美国结直肠外科医师学会（ASCRS）年会并作大会报告；荣获2018年中国-东盟胃肠肛门外科峰会手术演示大师奖；执笔起草肛周脓肿、坏死性筋膜炎和藏毛疾病临床诊治中国专家共识；建立盆底外科专科医生培养制度，发表专科医生培训手术视频70多个，已为全国培养专科医生50多名。 擅长保留括约肌手术（推移瓣、LIFT手术和松挂线技术）治疗复杂性肛瘘；推移瓣技术和会阴直肠切开术治疗直肠阴道瘘；经腹直肠固定或经会阴手术（Altemeier手术、Delorme手术）治疗直肠脱垂；前侧或后侧提肛肌成形术和括约肌重叠修补术治疗外伤和产伤性肛门失禁；应用STARR手术治疗排便梗阻综合征(ODS)引起的便秘；应用各种皮瓣技术（Limberg、Karydakis和Bascom臀沟抬高技术）治疗藏毛疾病；炎症性肠病（IBD）和Crohn’s肛瘘的中西医结合治疗；骶前肿瘤经骶尾旁入路和腹骶联合切除手术；肛门直肠和盆底肿瘤各种保肛门手术，以及各种肛门成形术、会阴成形术、提肛肌和括约肌成形术等盆底的重建手术，致力于盆底肿瘤和重建外科加速康复。 
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