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什么是免疫介导性肾病？ 免疫介导性肾病是指机体内发生了异常的免疫反应，引起肾脏损害而导致的病变，常见的有IgA肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等等。 目前，新冠（COVID-19）疫情仍在肆虐全球，研究已经发现，肾移植者、慢性肾脏病（CKD）患者和透析患者是新冠感染的高危人群，但关于免疫介导性肾脏疾病患者的感染风险却知之甚少。而这些患者可能需要使用免疫抑制剂，因此存在特殊的群体特征。  接种新冠疫苗，是遏制严重新冠感染传播的最有希望的方案。多种疫苗已获得全球各地的紧急使用授权。这些疫苗报告的疗效各不相同，从50.4%的灭活候选疫苗到95%的mRNA疫苗。 但是这些疫苗研究的排除标准包括需要免疫调节治疗的自身免疫性疾病或长期使用免疫抑制剂的人群。因此，到目前为止，还没有关于免疫介导的肾脏疾病患者疗效的信息。 欧洲肾脏协会-透析和移植协会（ERA-EDTA）的免疫肾脏学工作组成员，讨论了市面上部分候选疫苗在免疫性肾病患者中使用的13个安全性和有效性常见问题。 表1.COVID-19疫苗疗效数据  表2.与COVID-19疫苗有关的13个常见问题  点击可查看作者解读视频  1.是否建议肾脏疾病患者接种疫苗？ 我们确实建议每个人都接种疫苗（对任何疫苗成分有已知过敏反应的人除外）。 患有免疫介导疾病的患者通常被排除在所有主要试验之外，关于疫苗疗效的数据，特别是安全性（复发/复发风险）和特定的不良事件，只有在正在进行的药物警戒研究中才能获得。疾病控制中心的临时临床指南指出。 免疫力低下的人群如果没有接种禁忌症，也仍然可以接受COVID-19疫苗接种。然而，应该让他们了解存在免疫反应降低的可能性。在大多数情况下，COVID-19疫苗诱导保护严重COVID-19的利大于弊。 2.一剂疫苗比其他疫苗好吗？ BNT162b2（辉瑞-生物技术公司）、mRNA-1273（Moderna）和Gam-COVID-Vac（Sputnik V，Gamaleya）的完整试验发表信息显示，在预防有症状和严重的COVID-19方面具有很高的效力，但并不清楚是否会为特定的病人群体带来获益。表1中总结了不同疫苗预估防护有效性，所有候选疫苗都显示出预防严重COVID-19的高效力。 发表的实验数据显示，20%左右的患者存在合并症，但具体到免疫介导性疾病患者的疗效尚不清楚。根据已公布的3期试验所提供的疗效估计，免疫介导的肾脏疾病患者应该接受最有效的疫苗，以提高他们获得COVID-19充分保护的机会。基于这一标准，我们建议使用BNT162b2、mRNA-1273或Gam-COVID-Vac。 3.我最近感染了COVID-19， 我还应该接种疫苗吗？ 抗体会随着时间的推移而减少，所以理论上接种疫苗是有获益的，但关于加强注射的次数和感染后接种的最佳时间点的数据很少。  由于大多数国家的疫苗推广工作进展缓慢，弱势患者群体的疫苗接种速度也不尽如人意，因此并不会优先考虑近期感染并存在抗体的患者。但已经有再次感染病例的报道，四个病例中的两个在再次感染时的疾病预后较差，进一步强调了第一次感染并不能提供终身免疫力。并且，随着病毒新突变的出现，再次感染的风险是切实际存在的。在接受免疫抑制药物，特别是利妥昔单抗治疗的患者中，已经出现SARS-CoV-2感染持续存在的报道。 最近的数据表明，在已有免疫力的个体中接种一剂BNT162b2或mRNA-1237疫苗会产生抗体反应，且相当于甚至超过了从未接种或感染的个体在接种第二剂后发现的滴度。 4.正在服用免疫抑制剂，可以接种疫苗吗？ 遗传性或获得性免疫缺陷状态确实会降低疫苗反应。最近服用利妥昔单抗或较高剂量的其他免疫抑制剂可能会尤其降低疫苗反应。对许多患者来说，明智的做法是等到类固醇剂量逐渐减少到每天<20毫克泼尼松当量，并且自最后一次利妥昔单抗6个月后再接种。 总体来说，根据发表的研究，可以预见到近期接受利妥昔单抗的病人的疫苗抗体反应会减弱，而对细胞免疫的影响则需要确定。霉酚酸酯等会减弱流感疫苗接种后的疫苗反应质量。大剂量皮质类固醇对免疫反应的影响需要确定，但不建议在需要大剂量类固醇的情况下接种COVID-19疫苗。 5.疫苗是否有特定的副作用？ 经批准的疫苗一般都能很好地耐受。一些人群报告，在第二次接种后的一天或几天内会出现 “流感样症状”，疲劳、头痛、发烧。与其他疫苗一样，局部反应也常见。 根据目前的数据，COVID-19疫苗在普通人群中是安全的，也没有报道免疫介导性疾病的增加。 6.疫苗是否有可能诱发疾病复发？ 在早期的研究中，患有自身免疫性疾病的患者被排除在外。目前没有足够的数据，但以往疫苗研究的经验也没有表明复发/复发的风险增加。 大多数免疫介导的肾脏疾病都存在复发-缓解的疾病过程。接种疫苗的获益超过了诱发的复发/复发风险。总体来说，接种COVID-19疫苗后出现新发或复发/复发疾病的风险似乎很低。一些已知与疫苗反应有关的途径，即toll样受体7或I型干扰素的产生，在自身免疫中也被诱导，因此可能使患者容易复发，需要进行随访，以评估接种疫苗后疾病复发的个体风险。 7.即使已有过敏症，也应该接种疫苗吗？ 一般来说，可以接种。当局已经发出警告，已知对COVID-19疫苗的任何成分有严重过敏反应史的人不应该接种疫苗。如果已知有其他过敏症，应在接种后观察30分钟。但建议对已知的聚乙二醇（PEG）或聚山梨酯过敏的患者不要使用目前上市的疫苗，可以使用未来上市的采用其他赋形剂的新疫苗。 8.接种疫苗后，是否会对COVID-19有 终生保护？ 目前，还没有关于接种疫苗后免疫力的持久性的信息。为了保持抗SARS-CoV-2的免疫力，可能需要进行加强注射。病毒变异很频繁，较新的/改良的疫苗可能被用来保护这些变异体。 在患有免疫介导疾病的病人中，预计在3至6个月内抗体水平会有明显下降。需要了解中和抗体的存在对SARS-CoV-2感染的风险和严重程度的影响。 一个特别值得关注的问题是 "病毒逃逸突变"的发生，病毒Spike蛋白形状的改变和COVID-19疫苗诱导的特定中和抗体结合位点的改变。全世界范围内检测到了多种变体，其特点是具有更高的传播性。疫苗诱导的中和抗体的活性和效力较低，很可能需要对COVID-19疫苗进行调整以适应这些新变体的关键序列变化。因此，可能有必要进行定期接种，以对抗新变种。 9.第一剂COVID-19疫苗没产生足够的免疫 反应，是否可以接种另一个疫苗？ 是的，随着更多疫苗的批准，可能会有其他选择（如正在研究中的呼吸道强化疫苗），诱导产生免疫反应。 并且，可以预见到，使用免疫抑制药物的患者会出现疫苗反应减弱，甚至不足。 疫苗血清转换可能无法完全判断对严重COVID-19的保护。细胞免疫力可能仍然存在，但更难评估。与重症病例相比，较轻的COVID-19疾病的受试者在呼吸道中表现出更多的记忆性CD8+T细胞。强烈的CD8+T细胞反应是由复制缺陷的病毒载体疫苗诱导的，不同疫苗显示了不同程度的T细胞反应。因此，对于体液免疫无法检测的患者，在可能的情况下可以测量T细胞反应，因为细胞免疫反应可以保护感染或最终减少严重疾病过程的概率。 10.COVID-19疫苗与药物治疗 是否会产生干扰？ 预计没有这种相互作用。根据目前对已批准的疫苗作用机制的理解，预计COVID-19疫苗与免疫介导的肾脏疾病患者所使用的免疫抑制剂之间不会发生相互作用。 11.注射了疫苗后，还需要防护病毒吗， 疫苗对周围的其他人有作用吗？ 接种疫苗的患者应继续遵循目前的指导，保护自己不接触COVID-19。疫苗将减少感染COVID-19疾病的风险，但必须继续保持戴口罩、社交距离和保持良好的手部卫生等做法。 目前，没有证据表明接种疫苗可以保护其他人，接种疫苗可以保护接种者免受严重的COVID-19感染，但仍然可能传播和感染COVID-19，需要继续采取防护措施。目前，疫苗能在多大程度上帮助减少病毒传播仍不可知。 12.一周前接种了另一种疫苗， 现在可以接种COVID-19疫苗吗？ 建议在接种其他疫苗至少间隔两周后，再接种COVID-19疫苗之前。建议非紧急的疫苗接种可以推迟，紧急疫苗接种包括，在使用eculizumab或ravulizumab治疗免疫介导的肾脏疾病时的脑膜炎球菌/肺炎球菌菌株的疫苗接种。 建议仍应进行年度或定期的其他疫苗接种。在2019-20年冬季接种流感疫苗后，医院员工和普通人群中的SARS-CoV-2感染明显减少，表明接种疫苗后的免疫力可能对保护感染COVID-19起到一定作用。 13.抗体的形成是否反映了抗病毒免疫力？ 抗体的形成被认为是抗病毒保护的生物标志物，但检测到的抗体是否是中和型的，或者即使在抗体水平较低或没有抗体的情况下是否存在保护性免疫仍然不清楚。因此，并未推荐抗体检测。 大多数人在接种COVID-19疫苗后表现出强烈的抗体响应，包括抗体水平、血清转化率等。但目前并无接种疫苗后感染COVID-19的抗体数据。因此，没有信息表明抗体的形成是否会产生对COVID-19的保护，或者特定的抗体水平是否可以代表保护作用。 结论 即使数个COVID-19疫苗已获批上市，但疫情并不会在短期内彻底终结。疫苗供应的相对短缺可能无法及时为弱势群体提供足够的防护。 绝大多数患者对COVID-19疫苗持接受、欢迎态度，但仍有一部分在在犹豫观望，而且，流传了很多并不科学而的信息来源，因此深入讨论安全性和有效性非常重要。 在这篇立场文章中，欧洲肾脏协会-透析和移植协会（ERA-EDTA）讨论了13个重要问题，并解决了免疫介导的肾脏疾病患者需要考虑的具体问题。后续，更多紧迫的问题也将得到解答，包括个人接种疫苗后SARS-CoV-2传播的可能性。工作组专家建议生活在同一家庭的所有个人应及时接种疫苗，同时，并非所有疫苗都能完全保护病毒感染，即使接种疫苗，隔离和屏蔽措施仍然很重要。 参考文献： Andreas Kronbichler, et al. Recommendations for the use of COVID-19 vaccines in patients with immune-mediated kidney diseases. Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 36, Issue 7, July 2021, Pages 1160–1168, https:///10.1093/ndt/gfab064  |
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