接种COVID-19疫苗后IgA肾病

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(教学病例）

30岁男性因新发血尿和蛋白尿就诊。无已知的既往病史，接种了 Moderna 生产的2剂COVID-19疫苗，期间无任何症状。在接种第二针疫苗后一天，出现发烧、寒战、头痛和褐色尿液。尿检显示：蛋白 4 ，隐血3 ，红细胞 >30 /HPF，白细胞 11-30 /HPF；Scr 为1.02 mg/dL, eGFR 98cc/min/1.73m2。肉眼血尿在 48 小时后消失，但 10 天后重复尿液检查，显示持续的镜下血尿和蛋白尿

体检：血压125/73 mmHg，未发现下肢水肿、皮疹、淋巴结肿大和红斑

实验室检查：

· 随机尿 UPCR 为 0.8 g/g；尿液分析显示有大量棘红细胞，但没有红细胞管型 

· HBV、HCV、HIV、抗核抗体和ANCA均为阴性 

· 红细胞沉降率和c反应蛋白正常 

· 补体 C3 105 mg/dL，C4 19mg/dL 

· 血IgA 444 mg/dL（正常范围：90 - 386 mg/dL） 

· 肾脏超声显示正常大小和皮质厚度的回声轻度增加

鉴于诊断不明确，进行肾活检

1

免疫荧光

IgA 3 ，系膜区团块状沉积，C3 1 ，其余为阴性

2

光镜

9 个肾小球，有轻度系膜扩张和细胞增生，但没有毛细血管内细胞增多，一个小球显示部分毛细血管袢与鲍曼氏囊的粘连

3

电镜

EM：系膜区散在的电子致密物沉积，足突部分融合

Q

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断考虑为

IgA肾病（M1-E0-S1-T0-C0）

随访：

患者接受氯沙坦治疗（25 mg/d）。治疗六周后，UPCR 改善至 0.43g/g，肌酐稳定在 1.03mg/dL

拓展

· 患者既往无任何肾脏病史及相关症状，从发病时间及病史资料看，IgAN与接种的COVID-19疫苗有很强的相关性 

· 已经有多个病例报道患者接受COVID-19疫苗（主要是mRNA疫苗）后，出现经肾活检证实的MCD、ANCA相关性血管炎、 获得性TTP以及IgAN等肾脏病变，其中IgAN报导的案例最多

· COVID-19疫苗相关的IgAN案例，大都有肉眼血尿，但一般在2-3天消失 

· 我们在前一篇公众号文章“聊一聊IgA肾病的几个热点和展望”中提到过IgAN的一个机制是由循环中的免疫复合物（Gd-IgA1/ 抗聚糖的自身抗体）与系膜区的受体结合，激活补体，最终导致肾病。本病例的循环IgA有增高，既往有研究证明流感疫苗在一组 IgAN 患者中引起高的免疫反应性，血中IgA1 单体（但不是聚合物）产生增多（见下图）。患者是否存在亚临床的IgAN，在接受疫苗后，加剧了IgAN的进展？

· COVID-19疫苗导致IgAN的可能机制：

（i）现有的mRNA疫苗是针对病毒的刺突糖蛋白产生中和抗体，有可能会和Gd-IgA1抗体产生交叉反应

（ii）疫苗诱导生发中心的滤泡辅助T细胞产生更强的功能，导致B细胞产生更多的抗体

（iii）疫苗激活 CD4 和 CD8 的T细胞，产生多种促炎细胞因子，包括干扰素-γ和肿瘤坏死因子-α 

（iv）目前的mRNA疫苗没有证据显示会扰乱粘膜免疫反应，但是一款通过鼻内给药的候选疫苗可能会直接扰乱遗传易感人群失调的粘膜免疫系统 

· 由于mRNA疫苗的试验数据中，只有 4.6% 的参与者为亚洲人。而IgAN在亚洲人群中更为常见，因此需要更多的临床试验数据来全面评估 IgAN 与 COVID-19疫苗之间可能存在的相关性

· 既往的数据显示各种疫苗与肾脏疾病（下图）

· 另外，在SLE患者中接种流感疫苗30天后，未发现SLEDAI评分增加；ANCA相关血管炎患者被随机分配接受流感疫苗或不接种疫苗，ANCA滴度或炎性参数没有差别 

· 对肾病患者 COVID-19 疫苗安全性和有效性的系统评价目前还在进行当中

· 总体来说，接种COVID-19疫苗后发生新发或复发疾病的风险还很低。而且由于COVID-19 感染造成的风险远高于 IgAN，参考风险/收益比也不会减少疫苗接种 

· 我们在另一篇公众号文章“免疫介导的肾脏疾病患者和Covid疫苗”中提到了肾脏病患者接种COVID-19疫苗的一些具体问题

上期发散性思维的问题

除了肝硬化，还有哪些疾病容易引起继发性IgAN？

回答

本期发散性思维：

如何看待免疫力低下，例如肾移植病人接受COVID-19 疫苗的效果？

参考文献

1. Kidney Med. 2021 Jul 14

2. J Clin Invest. 1989 Oct; 84(4): 1070–1075

3. Saudi J Kidney Dis Transpl. Sep-Oct 2019;30(5):1002-1009

4. Kidney Int Rep. 2021 May;6(5):1407-1410

By 肾世风云·Haiyang

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