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来源：影像医学梁小厨 一．概述 新型冠状病毒肺炎（oronavirus disease 2019，COVID-19），是以肺部病变为主的新型传染病。还可引起胃肠道、肝和神经系统损害，临床表现与其他病毒性肺炎非常相似，主要通过飞沫、接触等方式传播。 二．临床表现 1)轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，多数患者预后良好，多在1周后恢复。 2)重症、危重症患者在病程中可为中低热、甚至无明显发热。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、心肌损害、难以纠正的代谢性酸中毒和出血及凝血功能障碍。 3)多数患者预后良好。儿童病例症状相对较轻。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。部分中青年患者由于机体强烈的炎症反应进而出现暴发性多器官衰竭(呼吸、循环)，预后很差，少数患者病情危重，甚至死亡。 三．影像学表现 1.X线表现: COVID-19 病变早期胸部 X 线检查多无异常发现。临床普通型患者可表现为两肺野外带胸膜下局限性小斑片状阴影；重症患者双肺多发渗出、实变，病灶融合呈大片状，可伴有少量胸腔积液。
2.CT表现： (1)双侧胸膜下单发或多发的斑片状或节段性磨玻璃密度影（ground glass opacity，GGO），可见肺纹理增粗形成的条索状、网格状影（铺路石征），其内或周围可见增粗血管影。 (2)双侧胸膜下小结节影或条索影。部分实变，其内可见支气管影与小叶间质增厚，牵拉性支气管扩张。 (3)病变在肺底胸膜下或沿支气管分布为主。 (4)少空洞改变，未见淋巴结肿大及胸腔积液。
单个肺叶单发毛玻璃影，内见线状血管征及伴行“空气支气管征”。
单个肺叶多发毛玻璃影，紧贴叶间胸膜。
两个肺叶单发毛玻璃影，左下方毛玻璃影内见小叶核心实变结节。
两个肺叶多发毛玻璃影，内见“点状血管征”。
铺路石征：右上肺片状毛玻璃影内见细网格状影。
小叶核心结节：左上肺毛玻璃影中心见实性结节，呈小叶核心分布。
血管征：左上肺毛玻璃影内见线状血管影穿行其中。
晕征：右下肺实性斑条状影周围见毛玻璃影环绕。
空气支气管征：左上肺毛玻璃影呈细网格状影(铺路石征)，其内见支气管影像穿行其中。 反晕征：左下肺见环形实变影，环内呈毛玻璃影。 局部胸膜肥厚：右下肺毛玻璃影邻近胸膜局部弧形增厚。 纵隔淋巴结肿大：气管隆突上淋巴结增大 病变早期CT表现: 病变局限，斑片状、节段性分布为主。病变常于外 1/3 肺野、胸膜下分布。表现为单发或多发磨玻璃样密度(GGO)结节状、斑片或片状影。伴或不伴小叶间隔增厚为主，其内可见空气支气管征和血管增粗表现。
病变进展，病灶增多、范围扩大。可累及多个肺叶，下叶居多。病灶变密实，GGO 与实变影或条索影共存，部分实变或结构扭曲影内支气管柱状增粗.下叶背侧肺底弧形肺不张。少数有少量胸腔积液。 重症期 CT 表现: 双肺呈弥漫性病变，肺实质广泛渗出、实变，以实变影为主，肺结构扭曲，支气管扩张，亚段性肺不张，严重时呈“白肺”。合并少量胸腔积液。 消散期CT表现: 病灶减少、范围缩小；渗出性病变明显吸收,原肺实变影复张，双肺散在纤维条索影。
四．病例 1.患者男，39岁，发热 2 d，CT 早期影像：右上肺叶间裂（图 A）、右下肺（图 C）、左下肺（图 E）胸膜下小片状磨玻璃影；3 d后进展期影像：双肺胸膜下可见楔形、扇形多发磨玻璃影，病变范围增大，内部密度增高（图 B、D、F），其内血管影增多（图 D、F）。 2.患者女，57岁，发病8 d，重症新冠肺炎，图A、B、C分别显示不同截面肺部大片磨玻璃密度影，部分实变，其内可见充气支气管征。 3.患者男，37岁，发热6 d，CT示左肺上叶纵隔胸膜旁小片状磨玻璃影（图 A）、左肺下叶胸膜下跨肺亚段的扇形高密度影（图B）；治疗后 2 d 复查，左上肺病变密度变淡、体积缩小（图 C），左下肺病变大部分吸收，呈现纤维索条影（图 D）。 4.患者女，45岁，发热3 d，CT示右下肺球形软组织密度实变影伴周围晕征（图 A）、左下肺胸膜下不规则软组织密度实变影伴周围晕征（图B）；治疗10 d复查右下肺病灶基本吸收（图C），左下肺病灶大部分吸收，但双下肺胸膜下出现新的多灶性混杂磨玻璃密度影（图D）。 五．鉴别诊断 1.与其他病毒性肺炎鉴别：病毒性肺炎表现多以肺间质改变为主，伴肺泡壁水肿，CT表现为 GGO、实变、小叶间隔增厚、网格状影、小叶中央结节、树芽征、空气潴留和纤维条索影等。各种病毒性肺炎的影像学表现类似，最终诊断需结合临床资料、流行病学及实验室结果，确诊依赖于病原学检测。 2.与甲型流感病毒肺炎鉴别：单侧或双侧局灶或多发GGO，伴或不伴实变，沿支气管血管束分布或胸膜下分布。COVID-19 早期可表现为小GGO或小片状GGO内见增粗血管影，可能有助于鉴别，最终需借助病原学检测。 3.与禽流感病毒肺炎鉴别：双肺GGO或伴实变，充气支气管征，早期可见病变同时发生于中心区及周围区，胸腔积液较常见，借此可在一定程度上与COVID-19相鉴别。 4.与重症急性呼吸综合征鉴别：单侧或双侧GGO，局限性单侧或双侧实变，或二者兼有；或GGO伴小叶间隔增厚及“铺路石征”；少见空洞、钙化、网格或结节、淋巴结肿大和胸腔积液。重症急性呼吸综合征与COVID-19致病病毒同属冠状病毒，两者致病机制和影像学表现高度相似，单纯影像学难以鉴别。 5.与支原体肺炎相鉴别：儿童和青少年常见，表现为小叶中心结节、及实变等，可见支气管壁增厚、细支气管“树芽征”与肺门及纵隔淋巴结肿大。实验室检查支原体抗体阳性。 6.与急性嗜酸性粒细胞性肺炎鉴别：弥漫性GGO和微结节浸润（轻度病例病变呈散在、局限性分布），胸腔积液少见。外周血液或支气管肺泡冲洗液中，嗜酸性粒细胞显著增高。 7.与过敏性肺炎鉴别：双肺片状或弥漫GGO、边缘模糊的小叶中央结节、马赛克灌注及呼气相空气潴留，慢性期肺野显示细网格状影及支气管扩张。多为饲鸟者或有职业暴露史。 六.参考文献 [1]史河水,韩小雨,樊艳青,梁波,杨帆,韩萍,郑传胜.新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎临床特征及影像学表现[J].临床放射学杂志,2020,39(01):8-11. [2]陈莉,杨先春,李小兵.普通型新型冠状病毒肺炎的早期影像学表现(附24例分析)[J].中国CT和MRI杂志,2022,20(02):48-50. |
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