关于“表证和发热”，看此文就够了

胡希恕经方医学

临床中，大家面临最多的还是发热、感染类疾病，自古以来就是人类所面临的最大的健康问题。无论是伤寒学派还是温病学派，无论是《伤寒论》还是《温病条辨》，都高度重视表证的治疗。大家可以看《伤寒论》，关于表证的论述是最多的，太阳病篇所占的篇幅也是最大的，死证也多放在了少阴病篇，所以希望大家高度重视表证的治疗。因为表证经过妥善治疗，轻病则能治愈，不至于入里传变而成为重病大病。对于重病，则能减轻病情或缩短治疗病程。在外感阶段治好了，就是个普通外感，治不好就成了疑难杂症。

内经曰：善治者治皮毛……治五脏者半死半生。提示高度关注表证，表证不解决，一旦入里，疾病就变得复杂而严重，治疗难度更大，尤其是阴证。之前在病房值班的时候，见到一个三十岁左右男性患者，重度的支气管哮喘，需要口服激素来控制症状，询问后发现，源自于十年前的一个感冒没有痊愈，后来出现了支气管哮喘，临床上见过太多这样的例子，一个感冒没有治好，成了鼻窦炎、慢性鼻炎、慢性咳嗽、哮喘、类风湿性关节炎、心肌炎、慢性肾炎等等。很多疾病并非是先天而得，都是外感未能妥善治疗迁延复杂所致。

发热是人体的一种自我保护应激反应，外界致病原如细菌、病毒、非典型病原体等侵袭机体之后，人体是要发生免疫反应的，中医抽象的认为邪气侵袭人体之后，正邪相争的一种状态反应，此时的发热是正气能够与邪气相争的表现。

表证的治疗，重点不在于发热，而是祛邪。发热只是一个症状，表证解除了，表证的发热自然就没有了。但大部分情况下，不管是医生还是患者，都过分关注发热这个症状了，以至于见到表证的发热，就想法设法的去退热，用寒凉的药物，或者物理降温、戴冰帽等，去遏制、抑制发热，不辨证的降温，都是不对的，不利于表证的解除，甚至冰伏邪气、引邪入里、迁延不愈。

热证需要清热，单纯表证是不能清热的。表证的发热，不发汗、不解表如何真正退热？人体要出汗，身体的体温增高，其实也可以看做是认为要出汗的一种准备状态，体温不增高，怎么能出汗？不仅要用辛温的药物麻黄、桂枝来发汗解表，还要啜热稀粥、温覆、连服等方法，让人体处于温暖的环境下，以更好的汗出退热，这就是“体若燔炭汗出而散”。表证的发热，其实是个好事情，也说明正气能与邪气相争，到了阴证的时候，体温反而不高，但病情却更重了。

半表半里的热要和解清热，里证阳明病的热才能清热，伴有腑实，则需要通腑泄热。表证的发热，无论是太阳病还是少阴病，发热是正邪交争于表的一个症状表现，不是热证，所以不能够清热的，不能用寒凉药物，反而要用辛温的麻黄、桂枝，甚至再加附子，达到汗出解表退热的目的。温病学派也认识到这个问题，在卫气营血辨证体系下，叶天士说“到气才可清气”，强调了不到气分的时候不能单纯清气分的热，也是说明在卫分的时候，属于表证，还是要解表的，不能单纯清热。

中医疾病的病因，可分为内因、外因、不内外因，外因主要是外感六淫邪气，由表入半表半里、入里，是一个逐渐深入的过程，就像扁鹊见桓公所说的“君有疾在腠理，不治将恐深”，道理是一样的。要高度重视表证的治疗，有表必须要先解表，表里合病的时候，可以先表后里或者表里双解，只有在阴证合病的里证急迫的情况下才先救里。在六经辨证体系下，表证就是太阳病和少阴病，也就是所谓的表阳证和表阴证。

中医在治疗的时候，还要高度关注人体的功能，毕竟中医更注重治“病的人”，而不是治“人的病”，要祛邪而不伤正。如果机体相对虚弱，而陷入阴证的时候，必须要加上强壮温阳之药，以扶正祛邪。仲景最常见的是加入附子，来振奋人体的阳气；如果有气虚、血虚、津亏，则要根据相应的治法而选择用药。

典型的表证，就像《伤寒论》太阳病篇所说的“发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧”，其实并不常见，遇到这样的一个典型病例的话，我想大部分人都能辨别出来，关键是临床当中一个不太典型的太阳病，能不能辨别出来？这是考验我们水平的时候，典型麻黄汤证并不常见，但不能否认太阳病不常见，不能否认麻黄汤证不常见。有中医大夫说，自己一辈子没有开过麻黄汤，因为没有遇到一个他认为完全符合“发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧”的典型症状患者。

我们从八纲角度来看太阳病，正邪交争于表，正气又不虚的，就是太阳病，表证重的就用麻黄或麻黄汤，表证轻的就用桂枝或桂枝汤。临床中到处都存在麻黄汤证，如慢性鼻炎的患者，鼻塞反复发作，在正气不虚的情况下，就是一个表阳证的太阳病，我们就可以用麻黄汤加减去治疗。如果脉象虚弱的，那就需要加附子之类的去温阳解表，所以在呼吸科，麻黄汤、桂枝汤使用范围还是很广泛的。临床上太阳病到处存在，少阴病也很常见，只是看你能否发现。不典型的表证，比如鼻部症状，如鼻塞、喷嚏、流清涕等，都有表证存在的可能；再如皮肤病，身痒，大多存在有表证。现在用汗法治疗皮肤病，疏风止痒，反过来也说明了皮肤病是有表证的因素存在。

表证的诊断标准，需要大家牢牢掌握，我们需要依据诊断标准来确定或排除表证，进而确定治法和方证。依据表证诊断标准，见到急性的、外感的、发热的、呼吸系统疾病、四肢体表肌肉关节的疼重痒肿的时候，需要高度考虑有无表证，一个好汉三个帮，支持表证的症状越多，则诊断越准确，千万不要但见一证便是不必悉具。