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黄褐斑因病因复杂、难治愈易复发等原因，其治疗仍是临床难题。目前，黄褐斑的临床治疗方法，多为抑制黑素细胞活性、减少黑素合成及转运，促进黑素降解破坏，达到治疗目的。包含化学剥脱术等。 伴随着化学剥脱剂的发展，不少人对于黄褐斑该选用什么酸而产生疑问。本文将就化学剥脱术适用的黄褐斑类型以及该领域的新发展做一概述。 
首先，需要强调一点，并不是所有的黄褐斑都适用化学剥脱术的治疗。比如活动期的黄褐斑易导致加重或复发风险。所以，需先了解黄褐斑的分期与分型。分期，黄褐斑分为两期，活动期和稳定期。活动期，指短期内已存在的斑片面积扩大和（或）颜色加深，或出现新发皮损，可伴有泛红或摩擦后发红，压诊可褪色，黑素细胞更具有生物活性。稳定期，表现为稳定不变的皮损，无发红及其他不适，黑素细胞相对较少，更稳定且活性更低。化学剥脱术主要用于稳定期的黄褐斑治疗。分型，这里并没有一个统一的标准。因根据不同的标准，黄褐斑分型有多种方法。如根据Wood灯的检测结果分为表皮型、真皮型、混合型及不确定型。因黄褐斑更适合用浅层化学剥脱治疗，表皮型及混合型黄褐斑患者适合行化学剥脱术。而又有学者将影像学检查、玻片压诊法、无创皮肤生理功能检测等方法联合应用，根据皮损的色素、血管分布情况将黄褐斑分为色素型、色素优势型、血管型、血管优势型。现有研究表明，合并血管病变的黄褐斑患者用化学剥脱术治疗疗效更佳。根据化学剥脱剂作用的深度，可分为浅层、中层和深层化学剥脱术，常用的化学剥脱剂包括果酸和水杨酸等。一种常见的浅层化学剥脱剂，可通过促进角质形成细胞更新，加速黑素颗粒从基底层到角质层的转运及排出，并抑制酪氨酸酶的活性，从而减轻色素沉着。这里的果酸，通常所指的是α羟基酸，而临床以乙醇酸和乳酸最为常用。有学者对64例黄褐斑患者应用乙醇酸治疗，首次治疗以20%为起始浓度逐渐递增，每2周1次，4次为1个疗程，治疗后患者的黄褐斑面积和严重指数（MASI）下降，患者能耐受的终浓度为70%。结果表示完成第1个疗程的63例患者中，表皮型较混合型患者MASI评分下降更明显，IV型皮肤比III型皮肤患者MASI评分下降更显著。也有学者研究发现，30%的乙醇酸治疗黄褐斑疗效优于92%的乳酸。相较于乳酸，30%-70%乙醇酸在临床更广泛地用于治疗黄褐斑。但又有研究发现，随着治疗浓度的增加，局部发生刺激、烧灼感的风险也越高，而且发生白霜反应的速度与结痂或PIH发生率相关。总之，现有研究结果表明，果酸治疗黄褐斑的疗效较弱，大多数没有显示出特别的优势，其推荐等级较弱。作为一种浅层剥脱剂，水杨酸可以作用于黄褐斑的多个发病环节。首先水杨酸具有调节角化、刺激深层胶原再生、淡化色素的作用，同时还能预防光损伤、减轻炎症反应，适用于治疗黄褐斑。临床常用29%-30%的水杨酸治疗黄褐斑，其单独或与其他方法联合治疗黄褐斑均有一定疗效。此外，有学者研究发现，水杨酸与维生素C联合黄褐斑有一定疗效。也有研究发现乙醇制备的20%-30%水杨酸联合氢醌治疗黄褐斑的效果并不比单独使用氢醌更有效，且具有一定刺激性。近年来随着超分子化学的发展，超分子水杨酸比传统水杨酸具有更高的生物利用度。有学者使用30%的超分子水杨酸与Q开关、长脉宽1064nm Nd:YAG激光联合治疗黄褐斑，发现联合使用可以提高疗效，具有更高的安全性。目前，超分子水杨酸在痤疮这类炎症性皮肤病中已得到广泛应用，其对于黄褐斑的疗效及安全性如何还需大量研究来证实。三氯乙酸为水溶性酸，其穿透深度与浓度相关。有学者发现，15%的三氯乙酸和30%的乙醇酸对黄褐斑的疗效相当。也有学者提出，对III-IV型皮肤而言，乙醇酸效果优于三氯乙酸。总之，三氯乙酸治疗黄褐斑有一定疗效，但对浓度的把控极其重要，高浓度治疗易产生PIH 及瘢痕的危险。复合酸剂，因具有多种化学剥脱剂的联合效果，可以有效溶解角质，促进其渗透，从而去除黑色素，提高疗效。现有研究发现，复合酸制剂与70%乙醇酸或20%的三氯乙酸联合治疗黄褐斑是安全有效的，与后者联合使用疗效更佳。1、局部使用氢醌霜、Kligman三联配方仍是治疗黄褐斑的一线选择，化学剥脱术可用于难治性黄褐斑患者的辅助治疗。但应避免黄褐斑活动期患者，且在治疗肤色较深皮肤敏感的患者时需更谨慎。2、在选择化学剥脱术治疗黄褐斑，对患者的皮损类型及皮肤状况的选择和判断尤为重要。应仔细评估患者状况，根据患者预期疗效，制定个性化治疗方案。尽量缩短治疗时间，以最小副作用，减轻皮损严重程度、预防复发。3、全联《美塑|微针|酸疗 三联技术实操班》对酸的临床应用做了更详细的讲解与实操演示，本文只是抛砖引玉，想进一步了解化学剥脱术的临床应用可以扫码预约学习。《黄褐斑的化学换肤及光电治疗进展》 戴小茜 金尚霖 徐中奕 项蕾红 张成锋《化学剥脱术在黄褐斑中的应用》 朱瑜 刘晶 曾维惠
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