内经临床发挥 （病证理论的临床运用）9.4.

内经临床发挥 （病证理论的临床运用）9.4.

二、伤寒的六经分证和“两感于寒”

《内经》从经脉感邪受病的角度研究伤寒病机，故以之作为划分证候，认识其病变规律的纲领，后世亦在其基础上形成了伤寒六经分证的辨证论治体系。（一）伤寒六经分证

《素问·热论》根据伤寒的发展变化规律，以六经分证划分其证候，说明其病机和病情变化：

伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日，阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日，少阳受之，少阳主骨，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。……四日，太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日，少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日，厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。

上述经文从经脉受病的角度，把伤寒病程中可能出现的病候划分为太阳病、阳明病等六个证候类型，并以其出现的先后说明病情发展变化规律，后世称为"六经分证"。其中"少阳主骨”一句，一些版本作“少阳主胆”，但据《灵枢经脉》篇足少阳经“是主骨所生病者”之说，当以“少阳主骨”为是，如此亦与前文“阳明主肉”相应。而由此以及各经病候中有关经脉循行和生理的论述亦可看出，其划分证候的依据主要是经脉的受邪及病变情况，盖因其认为外感热病是由于体表受邪，然后循经脉逐渐内传而及于脏腑故也。

本篇有关伤寒六经分证的内容，奠定了后世伤寒病的辨证论治基础，为《伤寒论》所直接引用，但两者比较，尚有如下差异：①本篇六经病皆为实证、热证，而《伤寒论》六经病则寒热虚实皆论及。②本篇所言病机病候皆以经脉为主，《伤寒论》则除经脉外，尚论及其所络属脏腑的病机。③本篇以足三阴三阳经病机、病候为主，《伤寒论》虽亦以足经为主，但尚论及手经，且三阳病多实热，三阴病多虚寒。这说明张仲景是在继承本篇六经辨证理论的基础上，对外感热病辨证论治的进一步深化和发挥，体现了学术上“前修未密，后出转精”的传承发展关系。

《名医类案卷一伤寒》：“壶仙翁治歙人吴铣，六月病伤寒，七日不解，他医投以补剂，热益甚，不出一夜死矣。铣之亲戚交游乃以问翁，翁曰：晚矣，将奈何？试人探其舌，虽黑不硬，两颊虽肿而咽尚通，则可疗也。乃人探之，如翁所言，亟往见翁，……翁曰：人之伤于寒也，四日太阴受之，太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。今舌黑不硬，颊肿而嗌尚通，则是经未绝而可活也。于是诊其脉且应（脉息尚存），则为之火剂逐热，一饮汗尽，再饮热去，三饮病已，众皆以为神。”

按  本例即乘《热论》六经病辨证而立法，据脉证而知邪虽已在太阴、少阴之里，但经气未绝，故尚为可治之证。由于病属热甚故用“火剂”清热泻火，亦秉“已满三日，可泄而已”原则而立法。“火剂”之名，首见《史记·扁鹊仓公列传》，《素问·汤液醪醴论》所言“必剂”，亦为“火剂”之讹。要之，乃指清热泻火之剂，如白虎汤、黄连解毒汤之类。

（二）“两感于寒”

“两感于寒”指伤寒病过程中表里两经同时受邪致病：

两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食，谵言；三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入，不知人，六日死。（《素问·热论》）

可见“两感于寒”是外感热病不同于上述逐经传变的另外一种病变模式，其特点是表里两经同时受邪。之所以出现两感于寒的病变，是因为邪气盛甚，或者正气极虚而无力抗邪，故一发病邪气即迅速内传入里而表里俱病。正气无力抗邪，邪气迅即内传人里，提示病情危重，故经云"其两感干寒者，必不免于死"。所以不免于死，是因为病情发展急剧，短期之内即已经“五脏已伤，六腑不通，荣卫不行”。

然两感病虽三日已经传遍三阴三阳、五脏六腑，但仍谓其于发病后“六日死”，其原因则在于“阳明者，十二经之长也，其血气盛，故不知人三日，其气乃尽，故死矣”。即是说，两感病（其实亦包括所有伤寒病）的死与不死、何时乃死，关键在于胃气绝与未绝。这种以胃气存亡决定死生的理论对后世甚有启发和指导意义，后世认为张仲景论治伤寒重视顾护胃气、温病学派论治温病重视顾护胃中津液的学术理念，都是秉承《内经》这一理论。

《续名医类案卷一伤寒》：“金鉴春月病温，误治二旬，酿成极重死症。壮热不退，谵语无伦，皮肤黏涩，胸膛板结，舌卷唇焦，身蜷足冷，二便略通，半渴不渴，面上一团黑滞。喻视之曰：此症与两感伤寒无异，但两感证日传二经，三日传经已尽则死，不死者三日又传，一周定死矣。此春温症不传经，故虽邪气留连不退，亦必多延几日，待元气竭绝乃死。观其阴症阳症，混合一区，与两感证病情符合，当即以仲景表里二方为治。于是以麻黄附子细辛汤，两解其在表阴阳之邪，果透汗而热退。再以附子泻心汤，两解其在里阴阳之邪，即胸中柔活，人事明了，诸症俱退，以后竟不须药而愈。”

按  本例喻嘉言认为其病机同两感于寒，但因春月发病且病程已过二旬，故谓其为春温变证。魏之琇则认为伤寒两感亦有不传经者，未可以时日拘定。要之，本例表里两经俱病，证属两感，且寒热夹杂，故喻氏先以麻黄附子细辛汤解表救里，后以附子泻心汤固表清里，表里同治，先后有序，故奏显效。

《古今医案按卷一伤寒》：“《朱丹溪》又治一老人，饥寒作劳，患头痛，恶寒发热，骨节痛，无汗，妄语时作时止。自服参苏饮取汗，汗大出而热不退。至第四日，诊其脉洪数而左甚。朱曰：此内伤证，因饥而胃虚，加以劳作，阳明虽受寒气，不可攻击，当大补其虚，俟胃气充实，必自汗而解。遂以参、芪、归、术、陈皮、甘草，加附子二片，一昼夜尽五帖。至三日，口稍干，言有次序。诸证虽解，热尚未退，乃去附子，加芍药。又两日，渐思食，颇清爽，间与肉羹。又三日，汗自出，热退，脉虽不散，洪数尚存。朱谓此洪脉当作大论。年高而误汗，以后必有虚证见，又与前药。至次日，自言病以来，不更衣十三日矣，今谷道虚坐努责，进痛如痢不堪，自欲用大黄等物。朱曰：大便非实闭，乃气因误汗而虚，不得充腹，无力可努。仍用前药，间以肉汁及苁蓉粥与之。翌日，煎椒葱汤浸下体，方大便。诊其脉，仍未敛，此气血仍未复，又与前药。两日，小便不通，但仰卧则点滴而出。朱曰：补药未至，与前方，倍加参芪，两日，小便方利。又服补药半月而安。”

按  本例老年因饥寒劳作而感邪得病，且经发汗而热不退，故脉虽洪数，但丹溪认为当作大脉论，为胃气受伤而气血虚衰，非实热证，故以实胃气、补气血为治，热退后虽大小便不通，仍坚守不移而获效。说明顾护胃气在治疗外感热病中的重要意义。