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《 千金 》 三黄汤治疗特发性面神经麻痹临床体会 袁荣金周天梅 ** 基金项目 ： 国家中医药管理局第四批全国中医 （ 临床 、基础 ） 优秀人才研修项目 ， 编号 ： 国中医药人教发 〔 2017 〕 24 号#通讯作者: 周天梅 , E-mail :ztm729@126. com浙江中医药大学附属广兴医院浙江杭州 310007 关键词 《 千金 》 三黄汤特发性面神经麻痹 医案 特发性面神经麻痹又称面神经炎 、 贝尔麻痹 ， 是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫 ，以患侧面部表情肌瘫痪为主要表现. 如额纹消失 ， 眼裂闭合不全 ， 鼻唇沟变浅 ， 口角歪斜 ， 贝尔征等小 。 目前本病病因尚不十分明确 ， 一般认为与嗜神经病毒感染有关 ， 多在上呼吸道感染或劳累后起病 。 西医治疗以糖皮质激素 、 营养神经 、 抗病毒 、 护眼为主⑷ 。 大部分患者及时治疗后可逐步恢复 ， 但不完全性面瘫一般需要治疗 1~2 个月 ， 完全性面瘫则需 6 个月 甚至 1年 ， 治疗周期较长 ， 且常遗留后遗症⑴ 。 中医治疗本病多针药并用⑷ ， 而笔者导师周天梅老师通过辨病与辨证结合 ， 抓住其 “ 脉络空虚 ， 贼邪不泄 ” 的发病特点 ， 以《 千金 》 三黄汤为主方 ， 不仅可以缩短本病治疗时间 ，而且能有利于改善患者体质 。 1 方证分析 《 千金 》 三黄汤见于 《 金匮要略· 中风历节病 》 : “ 附方《 千金 》 三黄汤 ： 治中风手足拘急 ， 百节疼痛 ， 烦热心乱 ，恶寒,经日不欲饮食 。 麻黄五分 ， 独活四分 ， 细辛二分 ， 黄芪三分 ， 黄苓三分 。 ” 方中麻黄驱邪外出 ， 《 神农本草经 》 言其 “ 发表岀汗 ，去邪热气 ” , 现代药理研究表明其有兴奋神经的作用国 ;黄仕沛先生擅用古今录验续命汤治疗多种神经系统疾病 ， 认为麻黄可 “ 振奋沉阳 ” ， 是神经功能受损不可多得的一味良药页 。 黄芪固表扶正 ， 《 神农本草经 》 言其 “ 主大风 ， 补虚 ， 排脓止痛 ” ， 现代药理研究表明其具有调节人体免疫功能的作用麻黄与黄罠相伍 ， 一泄一补 ， 符合《 金匮要略 》 所言 “ 脉络空虚. 贼邪不泄 ” ， 乌头汤中用麻黄与黄芪同用 ， 亦是如此 ，黄芩泻火除烦,且可预防邪气郁而化热 。 独活 、 细辛祛风散寒 。 全方以固表祛邪为主 ，兼散寒除热之功 ， 符合面瘫病发病特点 。 故可作为面瘫病之基础方 。 2 临床体会 中医不传之秘在于量 。 方中麻黄用法用量最为关键,笔者导师经验 ， 依据患者体质虚实不同 ， 麻黄初始用量为 10~15g, 每次递增 3g, 另外 ， 用仲景方须遵仲景法 ， 麻黄须先煎 ， 去上沫 ， 则可减轻麻黄不良反应 。 “ 细辛不过钱 ” 之说源于陈承 《 本草别说 》 “ 若单用末 ， 不可过钱 ， 多则气闷塞不通则死 ” ， 成为了目前临床中的法定剂量⑷ 。 有研究发现 ， 细辛的毒性主 要是其挥发油成份中所含黄樟醸所致⑼ ， 故在汤剂使用中无须受限于此 。 根据患者寒热偏重不同 ， 常用细辛剂量为 5~10g, 临床使用中未发现有细辛中毒者。 黄芪大剂量使用可提高人体免疫功能。若患者平素易感 ， 或出现乏力 、 自汗 、 皮肉松弛等症 ， 可用至60g, 甚至更大 ， 如无上述表现 ， 常规剂量为 15g 左右 。黄芩 、 独活则多在 6~15g 之间 。 此外 ， 治疗特发性面神经麻痹还需重视辨病与辨证相结合的重要性 ， 在以 《 千金 》 三黄汤为基础方的同时 ，需根据实际情况辨证加减 。 属风寒者,加用桂枝汤;风热者 ， 加用僵蚕 、 葛根 ， 或加大黄芩用量 ； 风痰者 ， 加用白附 、 僵蚕等祛痰通络之品 ； 气虚血瘀者 ， 可加大黄罠用量 ， 或加用党参 、 白术 、 川芎等益气活血 。 3 验案举隅 案 1 吴某 ， 男，36 岁 。 初诊日期：2017 年 12 月 8 日初诊 。 迎面受风后出现口角歪斜 2 天 ， 伴左耳后胀闷不适 ， 头痛 ， 平素易感 ， 易汗 ， 受风后易头痛 。 刻诊: 左侧额纹及鼻唇沟变浅,左侧闭目不能 ， 口角右歪,手心潮 ， 纳差 ， 寐可 ， 二便无殊 ， 舌淡 、 苔薄腻 ， 脉浮细软 。 中医诊断 ： 面瘫病 ； 辨证: 表虚风寒袭络 ; 治法 ： 固表祛邪 , 散寒通络 。 处方 ： 麻黄 （ 先煎 ） 、黄芪各 15g, 桂枝 、 赤芍 、 生姜各 12g, 独活 9g, 黄芩6g, 细辛 5g, 大枣 10g, 炙甘草 8g，7剂 。 每天 1 剂 ， 水煎 ， 分早晚两次温服 。 2017 年 12 月 15 日二诊 ： 口角歪斜好转 ， 耳后胀闷感减轻 ， 头痛缓解 ， 仍易汗出 ， 手心潮 ， 舌淡 、 苔薄白 ， 脉浮细软 。 前方麻黄增至20g, 先煎 ， 黄芪亦增至 20g。7 剂 。 2017 年 12 月 22 日三诊 ： 口角歪斜较初诊时明显减轻. 耳后胀闷感消失 ， 易汗情况好转 ， 胃纳可 ， 舌淡 、 苔薄白 ， 脉浮细 。 前方麻黄增至 23g, 先煎 。 14 剂 。 2018 年 1 月 5 日四诊 ： 口角歪斜基本缓解 ， 双侧鼻唇沟及额纹对称 ， 左侧闭目可 ， 胃纳可 ， 舌淡 、 苔润. 脉细 。 服药后无心悸不适 , 前方麻黄增至 28g, 先煎 。 7 剂 。 半月后随访 ， 患者表示口角歪斜已基本恢复 。 按 ： 患者平素表虚 ， 騰理不密 ， 故易感外邪 ， 营阴不能内守 ， 故易汗 、 手心潮 ， 风寒邪气中于头面经络 ， 故见口角歪斜 、 头痛 、 耳后胀闷 ， 外邪客胃 ， 胃气受损 ， 故纳差 ， 舌淡 ， 脉浮细软为表虚外感之象 。 四诊合参,属表虚风寒袭络证 ， 故治以固表祛邪 ， 散寒通络,予三黄汤合桂枝汤 ， 方中麻黄 、 黄罠一泄一补 ， 固表祛邪 ， 细辛 、 独活散寒通络 ， 黄苓防止邪郁化热 ， 桂枝 、 赤芍调和营卫,生姜 、大枣 、 炙甘草健胃和中 ， 二诊因患者仍易汗 ， 考虑表虚较甚 ， 故加大黄芪用量,麻黄用量为使用本方之关键 ， 因未见心悸等副反应,故逐渐增量 。 案 2 熊某 ， 女，35 岁 。 2017 年 12 月 13 日初诊 。 劳累后出现口角歪斜 1 周 ， 伴右侧耳后疼痛 ， 局部未见疱疹 ， 外院予中成药治疗后症状未见改善 。 刻诊 ： 右侧 额纹及鼻唇沟变浅 ， 口角左歪 ， 右眼闭目不全 ， 心悸 ，手心潮 ， 纳寐可 ， 大便干 , 小便无殊 ， 舌淡 、 苔腻 ， 脉浮滑略数 。 中医诊断: 面瘫病 ； 辨证 ： 风痰阻络 ； 治法: 祛风化痰通络 。 处方 ： 麻黄(先煎) 、 黄芪各 15g, 细辛 、黄芩、 僵蚕 、 地龙 、 关白附 、 炙甘草各 6g, 桂枝 12g, 独活8g, 生白术 30g o 7 剂 。 每天 1 剂. 水煎 ， 分早晚两次温服 。 2017 年 12 月 20 日二诊 ： 口角歪斜 、 大便干好转 ， 心悸 、 手心潮减轻 ， 仍感耳后疼痛 , 舌淡 、 苔薄腻 ， 脉浮软 ， 前方麻黄增至 18g, 先煎 ， 加制附子(先煎 )15g 。 14剂 。 2018 年 1 月 3 日三诊 ： 口角歪斜明显减轻 ， 耳后疼痛好转 ， 偶有心悸 ， 大便无殊 ， 双侧鼻唇沟基本对称 ,右眼闭目尚可 ， 舌淡 、 苔薄白 ， 脉软略浮 。 前方麻黄增至 20g. 先煎 ， 去僵蚕 、 地龙 、 制附子 。 7 剂 。 半月后随访 ， 患者诉口角歪斜已缓解 ， 故未再复诊 。 按 ： 风痰阻于头面经络. 故见口角歪斜 ， 经气痹阻 ，故耳后疼痛 , 痰扰心神,故心悸 , 痰湿阻滞 , 津液不生 ， 故大便干 ， 苔腻. 脉浮滑为风痰之象 ， 四诊合参 ， 属风痰阻络证 ， 治以祛风化痰通络 ， 故于三黄汤基础上合用牵正散(地龙代全蝎 ) ， 奏化痰通络之功 ， 桂枝 、 炙甘草定悸 ，生白术生津通便' 、 病证方相应 ， 故有良效,二诊因耳后疼痛未减 ， 故加用制附子止痛 ， 三诊因痰渐消散. 故去僵蚕 、 地龙 ， 疼痛减轻,故去制附子 4 参考文献 [1]贾建平 ， 陈生弟. 神经病学 [M]. 北京 ： 人民卫生出版社 ，2013:339-340. [2]中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组. 中国特发性面神经麻痹诊治指南 [J]. 中华神经科杂志 ，2016,49(2):84-86. [3]BaughRF,Basura GJ,IshiiLE,etal.ClinicalPracticeGuideline：Bell'sPalsyExecutiveSummary[J] .Otolaryngology-headandNeckSurgery：OfficialJournalofAmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery ,2013,149(3Suppl) : SI. [4]刘志丹，梁薇 ，杨艳. 周围性面瘫临床研究文献中医证 、 治特点数据分析 [J1 . 中医药信息 ,2014,31(2) ：33-36. [5]姜雪 ， 孙森凤 ， 王悦. 麻黄成分及其药理作用研究进展[J]. 化工时刊 ,2017,31(5):28-31. [6]何莉娜 ， 潘林平. 杨森荣. 黄仕沛经方亦步亦趋录 [M]. 北京 ： 中国中医药出版社 ,2011：19-23. [7]王翔宇. 黄芪现代药理及临床研究进展 [J]. 科技风 ,2017(3)：182, [8]黄保希 . 基于古方细辛运用 — — 揭秘辛不过钱真谛 [C]//中华中医药学会中药基础理论分会. 全国第 3 届临床中药学学术研讨会论文集 . 2010:4. [9]黄顺旺. 细辛的药理毒理和临床应用 [J]. 安徽医药 ，2003,7(6):477-479. [10] 王淑华 ， 王红霞. 浅析黄英不同剂量的药理作用 [J]. 浙江中医杂志 ,2002,37(6):32-33. 收稿日期 2018-08-12 浙江中医杂志 2019 年 3 月第 54 卷第 3 期 |
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