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第二章 诊断步骤 评估人体精气形神四大层次 真气、气机及病机的诊断方法 Claudine：在临床中，你是如何展开诊断过程，来评估一个病人“正常的能量状态”，以及他的“内在医生”的反应状况的？李辛：第一步是评估人体的“中心能量”：下焦的元气（精），中焦的中气（胃气）。这是真气的主要来源，也是人体一切生命活动的基础。下焦元气与肾气、水代谢、生殖功能以及收阖的能力有关。下焦充足，可以保证神气的开阖有度。这一层次的能量主要源自先天的气机格局，后天的脾胃之气也会对此有所循环补充，一般不存在过剩的状态，多以“虚”或“不足”呈现。下面一系列症状为下焦元气（精）的不足，提供鉴别参考：下腹有空虚或寒冷的感觉、皮肤干燥不润、头发稀少、视力下降、腰部寒冷或疼痛、夜尿频、水肿，女性白带过多、月经量少、行经时间短，男性多有性功能下降。下焦不足，阖固的力量会下降，常常会出现入睡困难、眼眶水肿、发暗，常有清稀鼻涕。精气不足也导致“神”的虚弱不定，记忆力、专注力下降，过度敏感、容易激惹、烦躁不安。触诊中，会感觉到小腹寒冷，或虚软无力，内部张力不足，两侧脚踝的内侧、手上大鱼际和小鱼际也常常会出现肌肉虚软不足、局部凹陷的现象。望诊时，可感觉到病人的眼神不足或者空洞、飘忽不定，神散或惊恐，面无光彩、皮肤的颜色有一种沉滞晦涩感。舌头偏瘦、苍白、柔弱或胖大水滑，伸出口腔时显得无力；如果没有特别的邪气停留，单纯下焦精气不足的舌苔，也可能没有特别的异常现象。《黄帝内经》有“生之来谓之精，两精相搏谓之神”，精是先天父母所予，化生元气，下焦元气可以视为精的功能呈现，偏阳，偏运动；精作为元气的储藏态，偏阴、偏内阖。在《黄帝内经阴阳应象大论篇第五》里有言：“阴在内，阳之守也。阳在外，阴之使也。”在临床诊断与用药中，一般来说，相对于“精虚”，元气不足代表着轻度或下焦表层的虚损。所以多用补元气或温阳气之物，从药物的气味来说，取其气者，多以甘温、甘平，或辛温、辛热之品，比如人参、灶心土、附子、肉桂、淫羊藿。古人称之为“温阳化气”之药，药势偏动、略升浮。可补元气一时之不济，但其中的某些药味不宜久服，否则会伤精耗气。因为下焦主阖，静才是真养。相对于元气不足，“精虚”代表着更深层次的虚损。调补下焦精，我们常常会用甘、酸或咸味的药物，还有一些动物类药材。精虚，轻者可以甘、酸之味：五味子、巴戟天、杜仲、菟丝子、肉苁蓉等调补；虚甚者，可用咸苦之物和动物类药材，比如龟板、阿胶、鹿茸、龙骨。因为，下焦相对于上焦与中焦，属于机体更深的层面，属阴，所以传统中医会用“水、冬”来指代。在药物的使用原则上，滋补下焦的药物我们多取其味，需要久煮，药物的质地相对其他层次的药物会更重、多偏于种子或根茎，药汤的颜色会更深，味道会偏厚一些，药势偏静、沉降。这个部分我们会在“本草治疗”一章展开讨论。可以想象，当下焦元气不足时，不仅人体三焦三个层次的能量都会不足，而且邪气会开始停留在不同层次，当元气虚损到严重程度时，邪气会进入较深的层次，这个状态，我们称之为“下焦虚滞”。
大多数的临床治疗，多是在调理中焦胃气的层次展开，也就是“现金流”层面。每日饮食产生的中气，是真气“现金流”的主要来源，也是保证下焦元气不被耗损的前提。中气的充足，保证了人体脏腑经络的正常运行与濡养，也能支持上焦真气的充盈，使得外部邪气不易入侵，这个“卫外”的功能，经典中医称之为“卫气”。中焦虚的时候，会出现食欲不佳、大便稀溏或腹泻、不能食寒饮冷、肌肉不足或松弛、皮肤光泽度下降…… 初起不严重时，舌象不一定有明显的异常，长期的中气不足，舌体会呈现胖大或松弛的现象，由于中气不足，消化功能和三焦的运作会受到阻滞，所以舌苔会呈现白厚或不干净的现象，中焦湿滞者的舌边常有齿痕。如果胃气（中气）郁滞，运化不畅，可能会出现食欲过盛、贪食冷物、便秘、排气过多或异味，口腔或咽喉发炎，或口臭，或面部长痘，这些都是中焦“有火”的表现。舌苔常呈现黄、腻。脉象也很重要，中焦气虚会呈现关部虚脉，严重时，还会出现细而紧的脉象。以上所举例的症状，只是作为辅助的参考，不能见到某个症状就直接导向“虚”或“实”的诊断，我们必须四诊合参，在全面评估患者的体质、神质和资源的基础上，综合判断。举个例子，临床中常常会有腹胀、便秘、腹泻、口腔溃疡等等的主诉，这种情况不管是虚证还是实证都有可能出现，一定要避免“点对点”、由症状推导结论的错误思路。不管面对任何情况或已有的诊断、化验结果，我们首先要先评估下焦、中焦的虚实，这是本小节的学习重点。调理胃气时，可用微苦微辛或有芳香气息的药物。辛则开，苦则降，这是中焦脾胃升降运化和传输所需要的能量方向，用“微”而非“强”，是保证药性既不过于向外开散，也不过于向下降泄，这两者都可能导致“药过其位、过于开泄而伤正气”。所以，用来调治中焦气分层次的汤药，通常不会是颜色很深、味道很重、稠厚而带有强烈气味的。中焦胃气不足时，可用白术、茯苓、陈皮等物。如果患者很虚弱，可用党参、黄芪、莲子等。如果有寒，可用干姜、熟附子；如果便溏，可用莲子、扁豆等。这些药物在传统就叫作“建中之品”——补充、建固中焦的作用。如果中焦有郁滞，流通运化不利，即是“实证”。便秘，可用大腹皮、厚朴；舌苔厚腻，有口臭，可用大黄。气分有热，可用石膏或滑石。有人以为这类药会伤胃气，事实并非如此。大部分金石药没有味道，酌量“取其气”，则不会损害脾胃。此外，艾灸、热敷、内功按摩、静坐和良好的睡眠可以整体提升人体的真气，中气也会同步充足。经脉沟通表里内外，中焦脾胃之气通于肌肉、四肢及末梢，所谓“脾主四肢”。所以，中焦病的调治，除了评估中气之虚实，也要观察四末之寒温、肌肉之有无、排汗是否正常，以确保脾胃之气畅达于外。否则，就要用药来帮助打开体表和经脉（详见下一章）。注意：手足冷，可能是由于下焦元气虚衰、中焦中气不足，也可能因体表经脉阻塞所致。如属于下焦元气虚衰，可以观察患者左手尺部脉象，了解其下焦元气的情况，如果精不足（脉紧、细、弱），用药时，不能猛烈的开表，以免进一步耗伤元气。提示：正版为精装硬质封面，印刷精美。 
北京中医药大学毕业，天津中医药大学心身医学硕士。师从国家级名老中医宋祚民先生。 著有：《儿童健康讲记》《经典中医启蒙》《精神健康讲记》《回到本源》（2022，中文版；2013，瑞士，英文版；2020，法国，法文版） 
毕业于巴黎西区医科大学, 在新加坡针灸科学研究院学习针灸，在伦敦完成了中草药的学习课程。在北京生活四年期间，与李辛医师一起共同完成英文版《回到本源》，于2013年在瑞士出版）。 曾任法国针灸无国界协会主席、瑞士哥伦比亚预防医学中心全科医师、针灸师、中医师和自然疗法医师，主理内科及妇科。创办法国蓝之树学会，每年主办《地球生态学》研讨会和中医临证继续教育课程。 
两位作者的详细简介请移步《回到本源》连载02或03 购买英文版、法文版请移步《回到本源》连载04或05
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