 护士小王在凌晨两点巡视病房时发现23 床李大爷微睁着眼睛，就上前询问大爷有没有什么不舒服。沟通中发现大爷眼神空洞，答话含糊，表情也比较淡漠。陪床的家属说大爷之前一直在熟睡，没有表述过哪里不舒服。小王立即为李大爷测量生命体征，体温为36°，心率96次/min，血压148/90mmHg。小王期间发现大爷四肢肌力也偏低，遂立即通知值班医生。 医生查体发现李大爷神志欠清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未有神经系统阳性体征，联想到李大爷有糖尿病病史，且一直应用胰岛素治疗，嘱立即监测血糖。李大爷快速血糖结果为1.4mmol/L。于是立即指导患者进食点心和糖果，同时口服50%浓度葡萄糖液的处理之后，1h后复测血糖，血糖指标恢复正常。患者神经精神和四肢肌力也恢复正常。 分析 低血糖是老年糖尿病病人最为常见的急性病症之一【1】，老年糖尿病病人在白天期间出现低血糖的时候通常都可以得到及时的发展和治疗纠正，但是在夜间，特别是入睡之后，病人各种反应相对比较迟钝的情况下如果发生低血糖一般难以观察到，如果不能及时发现和纠正或者处理不当，都非常容易造成病人神经系统等遭遇不可逆的严重损害，甚至对生命安全带来危险，现笔者查阅资料并结合实践，对老年糖尿病患者夜间低血糖病例的预防和护理进行探讨总结。 老年糖尿病患者夜间低血糖发病的原因 1、老年糖尿病患者通常伴有不同程度的神经病变，其交感神经系统活动很多时候不能有效的降低血糖兴奋； 2、老年糖尿病患者肾上腺素与胰高血糖素分泌不足，无法有效进行血糖的调节，此外，摄入热量不足也会引发严重的低血糖，比如肾功能不全者和患有急性胃肠炎者食欲不佳，都会导致摄入热量不足； 3、老年糖尿病患者由于年龄增长，胰岛素清除障碍以及肝糖原异生功能弱化，尤其是合并肝肾功能不全的时候，影响磺脲类药物和胰岛素的代谢与清除，更容易导致低血糖的发生； 4、慢性胰岛素过度综合症，老年糖尿病患者夜间低血糖发病者多出现在控制不良的II型糖尿病病例中，尤其是在强化治疗阶段，不合理的上调中长效的胰岛素注入剂量，经常会导致低血糖的发病； 5、老年糖尿病患者各脏器功能衰退，低血糖症状的知觉降低，生长激素和胰高血糖素对于低血糖的反应变得迟缓，糖异生功能下降，胰岛素清除功能下降。 6、老年糖尿病患者在夜间基本处在睡眠状态，有关低血糖的表现不太典型，病人本身可能根本察觉不到发生了低血糖，再者夜间护理人员一般都比较少，生理层面容易出现困倦，很容易造成夜间低血糖发病患者不能及时被发现【2】。 老年糖尿病夜间低血糖的预防与护理策略 护理人员应当重视对患者活动情况和意识情况的观察，随时注意有无嗜睡、饥饿、发抖出汗、脸色苍白、浑身无力等症状，老年人患者反映不够灵敏，出现低血糖时往往没有较为明显的体征和症状，尤其是在夜间经常发生无警觉性低血糖，进而直接进入昏迷状态。 所以夜班护理人员应当注意及时主动巡视病房，关心病人的主诉，特别是针对初诊糖尿病患者控制不稳定以及合并慢性肾功能不全、年龄大、近期食欲不振或者有腹泻症状的病人应当实施严密观察。 此外，如果发现在睡前血糖指标在6mmol/L以下时，那么在夜间出现低血糖症状的可能性在80%以上，且大部分都是无低血糖症状，因此护理人员必须要有敬业精神，在0点、3点、5点定时监测血糖，以便及时发现出现无症状性低血糖的患者，防止发生低血糖昏迷。 现代医学研究证明，糖尿性属于一种典型的身心病症，社会和心理因素在疾病治疗的整个过程中都有重要的影响，所以，在治疗期间，不但要重视对病人的躯体治疗，同时也要注意对患者实施充分的心理护理调节，主动体贴、关心病人，构建良好和谐的医患关系，通过和病人的交流，及时发现病人的心理问题，并采取相应的措施，结合病人的生活背景、文化程度、性别、年龄等实施针对性的心理指导，引导病人正确看待疾病、积极预防、保持乐观、配合治疗，减少夜间低血糖发病的几率。 血糖监测是最可靠也是最常用的病情监测手段。应当告知病人血糖监测对于糖尿病治疗和护理预防的重要性，并向病人介绍通过便携式血糖检测仪进行血糖指标自我监测的方法，其中，在胰岛素强化治疗阶段，上调降糖药物和胰岛素注射剂量的时候特别要注意加强对血糖情况的监测，在血糖指标控制达标之后，可以餐后不监测，将监测重点放在低血糖症状的易发时段，主要是凌晨3点和午夜时分。 对于年龄在60岁以上，且伴有肝肾心脑等关键脏器病症的老年糖尿病患者，不能对血糖指标进行过分严格的控制，笔者建设采取现行糖尿病防治指南中给出的相关控制指标标准：餐后2小时的血糖指标低于11.1mmol/L，空腹血糖指标低于7.8mmol/L。 尽可能的指导病人定量定时进餐，减少饮酒，更要严禁空腹饮酒。 每天认真问询病人的实际饮食细节，特别使用长效降糖治疗和使用胰岛素治疗的病人。如果饮食出现变动，食欲不振时应当坚持少食多餐，如伴有发热、腹泻、呕吐等症状，应当及时向主治医生汇报，规范合理的调整药物。 再者要有规律的选择合适的运动，病人每天运动的运动量、强度、时间长短等要结合有无并发症、病情、体力、年龄等因素进行合理确定，且要反复强调不可在服用降糖药以及空腹的情况下运动，大运动量之后要注意及时加餐。 针对老年糖尿病病人的夜间护理，护理人员一定要做好重点交接班，详细了解病人的病情，收集病人的最新病情和治疗资料，对病人病情保持动态观察，比如降糖药物使用情况、运动情况、饮食情况、心理状况等，如果患者有急性胃肠炎、合并慢性肾功能不全、热量摄入不足、食欲不佳等，都非常容易出现低血糖，对这些病例应当实施重点观察，严格做好睡前血糖监测，以预防夜间出现低血糖。 糖尿病患者的用药护理主要是胰岛素的注射，如果胰岛素注射后没有按时进餐或者药物使用剂量过大，导致胰岛素发挥过大的降糖作用就会引发低血糖，所以护理人员应当对各种胰岛素的药效时间等保持熟知，确保严格遵守医嘱，注射完成后加强巡视、细致观察，即便没有达到低于2.8mmol/L的低血糖反应值，但是已经出现低血糖症状的都应当及时进行处理，避免病情的加重。 针对夜间出现低血糖的老年糖尿病患者的处理方式主要分为两种情况： 第一种情况是针对意识清醒的病例，这种情况下应当即刻口服15到20克的糖类食物，此处以葡萄糖为宜，每15分钟进行1次血糖监测，如果血糖指标在3.9mmol/L以下，应当继续口服15克葡萄糖，在此对血糖指标进行监测，直至低血糖症状得到纠正缓解。 第二种情况是针对意识障碍的病例[4]，这种情况下应当立即静脉注射20毫升50%浓度的葡萄糖液，或者肌肉注射0.5~1毫克的胰升糖素，每15分钟进行1次血糖水平监测，如果血糖指标依旧在3.0mmol/L以下，则继续给予60毫升50%浓度的葡萄糖，直至低血糖症状得到纠正和缓解，磺脲类药物和长效胰岛素导致的低血糖不易被纠正，这可能需要较长的时间进行葡萄糖的注射，恢复意识之后至少要保持24小时~48小时的血糖监测。 小结 老年糖尿病患者在夜间出现低血糖病症时，非常可能引发急性心脑疾病，倘若发现的不及时，未能采取及时有效的措施加以抢救处理，存在危及生命安全等恶性的后果。 所以护理人员一定要做好各项护理预防工作，对于可能导致夜间低血糖的所有诱因进行全面的了解，收集整理病人的最新资料，并保持对病人病情的动态观察，从心理护理、饮食护理、运动护理、药物护理等多个层面做好对老年糖尿病人的护理工作，以做到对夜间低血糖的有效预防和及时处理。 参考文献： 【1】 廖淑金，黄萍，傅明捷，等.老年2型糖尿病患者的低血糖特征【J】,中国糖尿病杂志，2016,24:205-209 【2】 中华医学会糖尿病学分会，国家基层糖尿病防治管理办公室. 国家基层糖尿病防治管理指南（2018）, 中华内科杂志，2018,57（12）：885-893 【3】 蔡淳. 遵循指南 规范实践《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》管理基本要求部分解读【J】，中华内科杂志，2019,58（2）：147-149 【4】 钱荣立.高度警惕老年糖尿病患者夜间无症状低血糖引发致命性心律失常的危险【J】,中国糖尿病杂志，2016,24（3）:234-238 来源：聊城市第二人民医院
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