基层风采 | “三高共管 六病同防”推动糖尿病管理落到实处

来源：健康中国新视界公众号   

撰稿：《中国社区医师》杂志 夏初

始建于1956年的山东省泰安市岱岳区满庄镇卫生院（岱岳区第二人民医院）是全国第一批“群众满意的乡镇卫生院”“全国百佳乡镇卫生院”“山东省中医药特色乡镇卫生院”。2018年第一批通过乡镇卫生院等级评价验收；2019年通过国家优质服务基层行活动推荐标准验收，被国家卫健委通报表扬，同年被推荐为县域医疗次中心；2020年顺利通过社区医院验收；2021年顺利通过二级综合医院评审。

近年来，卫生院不断创新探索，找准糖尿病等慢病防控的切入点，全面推进“三高共管 六病同防”（ “三高”是指高血压、高血糖、高血脂。“三高”有着共同的危险因素，常合并存在，如果管理不好会引起冠心病、脑卒中、肾脏病变、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等六种主要并发症，简称“六病” ）医防融合慢病管理工作，并依托基本公共卫生和家庭医生签约服务，做实糖尿病综合管理。

建立医防融合

慢病管理工作机制

一是注重顶层设计成立专项工作领导小组。明确领导小组人员分工，由院主要领导全面抓、分管领导主要抓、各科室具体抓，压实工作责任，凝聚工作合力，形成医院主导、专人负责、上下联动、全员参与的工作格局。

二是充分调查研究制定工作方案。卫生院多次召开专题会议，结合调研摸底情况制定了《“三高共管、六病同防”医防融合慢性病管理工作方案》，明确工作目标、工作任务、工作措施。找准切入点和着力点，强化工作落实，确保医防融合服务管理工作有序推进。

三是聘请首席专家强化技术支撑。特聘请山东第一医科大学第二附属医院唐先格教授、泰安市中心医院张焕轶教授作为“三高共管、六病同防”医防融合首席指导专家，进行全面技术指导、业务培训、协同诊疗服务，建立健全三高共管一体化管理服务路径。

图为家庭医生为患者提供三高共管一体化服务

多措并举，协同

推进糖尿病防治管理

卫生院坚持“预防为主、关口前移”，采取“慢病+N”模式，推动糖尿病等慢性病的早筛、早诊、早治、早管，力求以最小的成本获取最佳效果。

一是慢病+公共卫生。建立数据采集、数据管理、诊疗方案、随访教育、反馈评估“一体化”慢病管理服务，实现临床治疗和公共卫生服务数据共享。打通公卫信息系统与“三高共管”信息系统的阻隔，建立患者基础信息库，将辖区内高血糖患者归入基础信息库，有效解决以往单纯公共卫生管理慢病患者无法取得良好效果的难题。

二是慢病+中医药。以慢性病综合防治为突破口，找准慢病+中医药结合点，适时开出“中式药方”，将中医加入家庭医生签约服务团队。安排中医科医生坐诊“三高”门诊，强化“未病先防、既病防变、愈后防复”的中医治未病医防深度融合，为糖尿病患者实行中医保健调理处方和药物处方双处方制，制定个性化中医治疗方案。

三是慢病管理+特检科。卫生院设立特检科，根据患者实际情况进行下肢动脉和神经病变动态评估，强化患者下肢动脉和神经病变的筛查与治疗。发挥特检科的技术优势，充分利用机会性筛查，对糖尿病患者进行全生命周期管理，加强对糖尿病患者的筛查力度，目前已为4802名糖尿病患者开展早期筛查与治疗。对不同时期糖尿病患者分类进行早期筛查介入、中期跟踪检查、晚期定期治疗，不断提升糖尿病患者生活质量。

图为医务人员为患者进行下肢动脉和神经病变动态评估

四是慢病+残疾人防治。“三高门诊”充分利用基本公卫、健康驿站、日常诊疗服务等获取相关数据进行早期筛查，“三高基地”临床科室及时将新发慢性病患者积极上报至“三高门诊”，医生会针对不同人群制定个性化管理方案，实现慢病患者临床诊疗预防管理一站式服务，有效降低患者致残率。

这些扎实的工作，让糖尿病患者对糖尿病医防融合服务的认同感和获得感逐渐增强，糖尿病健康素养得到明显提升。

接下来，卫生院将优化医疗资源配置，推动“三高共管、六病同防”医防融合服务的纵向延伸，提高诊疗效率及管理效果，并以糖尿病专病科室（中心）为重点，整合医疗资源、优化诊疗路径、以信息化系统为支撑，逐步推进建立以慢病专治、综合管理为主的诊疗体系。

编辑：杨茜

责编：何文杰