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一、阳明病定位定性 阳明病是三阳的里病系统，人体胃肠系统皆属于里。 阳明病主胃家而统气津。 病位：在三阳之里，此病证反应即病邪引发证候所反应的部位，而不是病变所在的部位。 病性：属于里阳（热）。 病态：属于里实热证，包括里热伴有里实（里热、里结、里燥）的阳明内证和里热而无里实的阳明外证（外热、外结、外燥）。 二、阳明病提纲证条文析义 1.条文基本含义《伤寒论》第180条所说的：“阳明之为病，胃家实是也。” 本条是阳明病的提纲，即正阳阳明的主症。所谓“正阳阳明”，即《伤寒论》第179条所说： “正阳阳明者，胃家实是也。” 胃家实：胃家实，就是指里热，既包括阳明腑实证，也包括阳明里热而未结实的阳明外证。 胡希恕先生说：“所谓阳明病就是邪充斥于胃肠之里的这么一种病，这就叫胃家实。”（《胡希恕伤寒论讲座》） 阳明病不仅有因邪入于里伤损津液、胃中干燥而致大便燥结，腹胀腹痛，谵语潮热，盗汗等中下焦的腑实证，即承气汤证； 也有邪结上焦的结胸证，即陷胸汤证； 还会出现身热汗自出，不恶寒，反恶热，口燥烦渴的阳明外证，也就是阳明中风证。 胃家实的“实”，是阳明病提纲证的重点。 由《素问·通评虚实论》所说“邪气盛则实”可知，这个胃家“实”就是胃家的邪热盛实。 这个邪热盛实，既指有热而无积滞的无形实热，又指有热而有积滞的有形实热，但不论是无形实热还是有形实热，都会伤耗津液。 所以，阳明病胃家实涉及三焦的阳明实热。 阳明胃家实还可导致脑病症状，如神昏谵语、直视等症。 “胃家”指胃肠，《灵枢·本输》篇也有论述：“大肠、小肠，皆属于胃。”阳明胃家邪实热盛，肠腑之气不通，热浊上攻扰乱心神则神昏谵语，阳明热盛伤津，津气不荣于目则直视，如《伤寒论》210条所说：“夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也；直视、谵语、喘满者死；下利者亦死。” 有关阳明病胃家实对大脑的影响，现代医学也有类似的论述。现代医学有脑肠轴理论和脑肠肽概念，对脑与胃肠道相互作用的认识及胃肠道影响脑功能有比较深入的研究。 研究表明，胃肠道是在复杂的神经系统支配下发挥功能的一个整体。 一方面，胃肠道受丘脑自主神经系统的支配； 另一方面，胃肠道本身尚有自动调节的神经系统，即肠肌间神经丛与黏膜下神经丛，且总数与脊髓神经元相仿。 许多存在于胃肠道内的肽类激素也存在于脑内，作为神经信息的遗传物质，故 称为“脑肠肽”。 这可能就是神经系统与胃肠系统之间存在的一种引起生长激素释放的多肽，主要由胃黏膜产生，可调节胃肠运动功能和能量代谢，影响心脑血管功能。 2.阳明病证候主要特点：发热不恶寒。 阳明病主要证候：身热，汗自出，不恶寒，反恶热。胃家实，日晡潮热，大便秘结，谵语，心中懊而烦，腹满痛，拒按，按之硬，发热汗多，或手足濈然汗出（热、燥、烦、满、实、大便难）。 阳明病病机：里热亢盛，热实内结，热盛津伤。 阳明病的核心病机：实热伤津。阳明病治则：清法，下法。 阳明亦分里外证 证治要点必厘清 三、阳明病主要分为阳明外证（热证）和阳明腑实证。 1、阳明病外证（阳明中风证）《伤寒论》第182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。” 阳明病的特征是里热实证而不恶寒，胃中干燥，大便难，但还有反映在机体外部的证候表现——身热。 因为阳明为里热证，里热亢盛，内外充斥，故全身发热、恶热，热从里蒸腾于外而汗自出。 2、、关于白虎汤证的思考《伤寒论》176条： “伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。” 关于这条，自古以来，颇多争议。我们研读《伤寒论》，一定要深入到条文的意境，前后互参，解析一定要贴近张仲景思维和条文叙述习惯，现在谈谈我对这一条的思考。 （1）有关白虎汤证脉证的古今医家主要注述观点 王叔和注语谓：“旧云白通汤，一云白虎汤，恐非。” 近代医家陆渊雷《伤寒论今释》说：“原注谓《千金翼》作白通汤，疑《千金翼》乃《玉函经》之误。” 有认为是“表里俱热者”，如林亿在该条注曰： “臣亿等谨按：前篇云，热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。” 清代医家柯琴《伤寒来苏集》中说：“旧本作里有寒者误，此虽表里并言，而重在里热，所谓结热在里，表里似热者也。” 有认为是错简者，如程郊倩《伤寒论后条辨》说：“此处表里二字错简。” 有认为是脱漏误抄者，如林亿注曰：“此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里之字差矣。” 清代医家钱潢《伤寒溯源集》谓：“此条脉浮，则风邪在里，不应即用白虎汤。脉滑则实热在里，又不应云里有寒矣，而以白虎汤主之，其义未详。恐有舛误脱落。” 有认为此处“寒”字为“邪”字，如《医宗金鉴》中有王三阳云： 经文寒字当邪字讲，亦热也。” 上述种种争议，归其一点，都认为此条文“白虎汤主之”有误。 （2）白虎汤证条文有三层含义： 一是教人注重天人相应的整体性与宏观性。 二是教人鉴别诊断。 三是教人分辨阳明证发生发展的不同阶段和层次。 ①关于注重天人相应的整体性与宏观性 脉浮为表热，亦即外热，脉滑既主阳气有余之热，即身热，也主痰饮。 176条“表有热”为阳明外证，即外有身热，指太阳表证已罢而病传阳明，阳明初起阶段，只表现为阳明外证，外恶热而尚未里热结实。 “里有寒”是指里有水饮，饮本于寒，《伤寒》之“寒”多含“饮”之意，正如《伤寒论》139条用“寒分”代指水饮。 身大热怎么会有水饮呢？ 人身生理为阴阳平和之体，得病则寒热互见，基本上无纯阳纯阴证者。 人素有饮，外大热，胃气津液趋外抗热邪，而里则是相对虚寒的。 天人相应，大自然的夏天，外热难当，地表热气蒸人，而地下水却是寒凉的，如夏天的井水是冰凉的。 所以夏天气候虽热，人应饮温热之水而不宜大量饮冷水以防寒凉伤中，正所谓“春夏养阳”。 而人身与大自然相通应，生理上人身夏天表热而里寒，病理上身大热而里寒饮。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中讲“脉浮而细滑，伤饮”，此“脉浮而细滑”与176条所述之“脉浮滑”基本相同，说明176条有里伤饮，即“里有寒”。 再者，《伤寒论》194条说：“阳明病，不能食名，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热必哕。” 这说明，阳明热证原本有胃中虚冷的一面，即“里有寒”，所以不能攻其热，“这个攻，都指的大承气汤”（《胡希恕伤寒论讲座》），但不妨碍清法，可用白虎汤，白虎汤是清热而非攻热。 《伤寒论》169条说：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”这里的“背微恶寒”，是胃中留饮所致。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”背相对于胃部，胃有饮邪积聚日久（留饮），寒饮通过背部腧穴的反应，就有寒凉的感觉，这也佐证了白虎汤证是“里有寒”的。 ②白虎汤证条文有鉴别意义 从《伤寒论》350条“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之”分析来看，也可证明“脉滑”是白虎汤证之脉，但此条的“里有热”与176条的“里有寒”并不矛盾，是教人鉴别证候的，仲圣常用类似的行文方式教人以鉴别诊断。“脉滑而厥”，里热甚而外厥冷，是提示我们辨别真热假寒证的。“里有热”，指的是阳明外证而用白虎汤清热，而不是阳明里实证用承气汤攻热。 白虎汤证为阳明中风，外证（表有热）身大热而里并未大热结实，会有里虚停饮（里有寒），但并不影响用白虎汤以清阳明无形之热。 《神农本草经》（以下简称《本经》）说石膏：“味辛微寒，主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，舌焦（有作“苦焦”），不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。” 明代医家缪希雍《本草经疏》说石膏：“《别录》除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈气，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气，喘息咽热者，以诸病皆由足阳明胃经邪热炽盛所致。惟喘息咽热，略兼手太阴病。此药能散阳明之邪热，降手太阴之痰热，故悉主之也。” 由这些论述可知，石膏非大寒而是微寒，辛能解肌发散，以治阳明外证中风之热邪上逆外发与热邪结聚；寒能清热即收降阳热，并有消痰化饮之功。 《本经》说知母：“味苦寒。主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。” 知母味苦寒而质柔润，苦寒清热泻火，质润滋津润燥，邪热清又得润则津液得救，故知母不仅化水饮为津液，补不足益气，并在救津的同时还能清利水饮。 所以知母与石膏相伍，清中有润，润中有散，清润之中又能利水而治疗“表有热，里有寒”之外热里饮，是为佳配。 炙甘草、粳米养胃气补津液，以防寒凉伤中，又可顾护中焦胃气。阳明外证之热即使里有寒饮并不惧用白虎汤。 四、白虎汤证、白虎加人参汤证、承气汤证是阳明证的三个阶段和层次，白虎汤证是白虎加人参汤证和承气汤证的一个层次，即一个过渡证（阶段）。 白虎汤证是外有热，即“表有热”，里尚有或素有寒饮，并无“口渴”之象，到白虎加人参汤证时，已经有“口渴”之象。 所以，《伤寒论》169条说：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”白虎加人参汤证比白虎汤证之热又进一步，已经津伤而渴，但仍然有一定的寒饮，即“背微恶寒”。 《伤寒论》168条：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。” 伤寒表证七八日，误吐误下，津液大伤，病传阳明，此时里热外蒸，口渴舌燥而烦，并因卫津不足以卫外而怕风。 此“表里俱热”仍是阳明中风外证，未达阳明里热结实的程度，但此证之热已经伤津而渴，所以用白虎加人参汤，以人参之甘微寒清热补津止渴并除水饮。 正如《伤寒论》170条所说：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”此“脉浮”也与176条之“脉浮”一样，为阳明外证而非表证。 到了承气汤证阶段或层次，才是真正的表里俱热，大热无寒而津大伤。 因伤寒误治，过度发汗、利小便、吐下而伤津，津大伤而里热结实，胃中津燥，申酉戌之时高热，谵语，汗多，烦躁，腹胀满或满痛，大便硬难。 正如《伤寒论》179条所说：“正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”此热燥烦满谵语大便实等症，亟须承气汤攻热而急下救津。 我在临床上所治阳明外证中风高热不恶寒、汗出，或伴头身疼痛等症者不少，用白虎汤，或白虎加人参汤，或白虎加桂枝汤，从不避里有轻度寒饮或素有寒饮者，疗效很好。 （1）白虎汤证辨证要点：身热，汗自出，不恶寒，反恶热。渴欲饮水，喜凉饮，或心烦，或背微恶寒，或表里俱热，舌上干燥而烦，欲饮水数升，舌质红或红绛，舌苔黄腻，脉滑数，或粗大有力，浮滑，洪滑等。 证候特征：身热，恶热不恶寒，汗自出。 病机：里热亢盛，有或无轻度寒饮。 核心病机：热盛气壅。 治则：辛寒清热（清法）。 方药：白虎汤方（《伤寒论》 第176条等），或白虎加人参汤方（《伤寒论》第168条等）。 白虎汤方：知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），粳米六合。煎服要点：上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 （2）白虎加人参汤证辨证要点：身热，汗自出，不恶寒，反恶热。渴欲饮水，喜凉饮，口干舌燥，或表里俱热，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，舌质红或红绛，舌苔黄腻，脉滑数，或粗大有力、浮滑、洪滑等。 证候特征：身热、恶热不恶寒，汗自出。 病机：里热炽盛，热伤津液。 核心病机：热盛气壅津伤。 治则：辛寒清热生津（清法）。 方药：白虎加人参汤方（《伤寒论》第168条等）。 知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），人参二两，粳米六合。 煎服要点：上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 服药禁忌：伤寒脉浮，发热无汗，表不解者。里虚寒证如大便溏泄、脉微细或沉者。诸失血者。阳明里实证燥实内结，腹痛拒按者。 五、阳明里实证主方的脉证、病机、治则和方药 《伤寒论》第181条：说：“问曰：何缘得阳明病？ 答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。” 本条主要论述太阳病误治转属阳明病的因果。 由本条可知阳明里实病机为津液亏损，热实内结。 （1）大承气汤证《伤寒论》208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤……” 《伤寒论》209条：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。” 《伤寒论》215条：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。” 《伤寒论》217条：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。” 《伤寒论》220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。” 《伤寒论》238条：“阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。” 《伤寒论》241条：“伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，止后服。” 辨证要点：胃家实。不恶寒反恶热，日晡潮热，大便秘结，频转矢气，谵语，心中懊而烦，心烦不解或烦躁不安，脘腹痞满，腹满痛，或绕脐痛，拒按，按之硬，发热汗多，或手足濈然汗出，口咽干燥，口渴欲饮。 严重者发不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。或喘冒不能卧（气喘而头昏目眩）。 或目中不了了（视物模糊），睛不和（眼球转动不灵活）。或里热实证之热厥、痉病，或发狂等。 或少阴病口燥咽干。或少阴病，自利清水，色纯青，心下痛。或少阴病六七日，腹胀不大便。 舌质红或红绛，舌苔黄燥有芒刺，或焦黑燥裂。脉滑数，或滑实，或沉实有力，或弦长，或短涩，或迟而有力（腑气因实热而壅结不通，脉道瘀滞）等。 证候特征：热（里外热壅），痞（心下闷塞坚硬），满（胸胁脘腹胀满），燥（肠有燥屎，大便燥结不通），实（腹中硬满，疼痛拒按，大便不通，或下利清水而腹中硬满不减）。 病机：燥实内结，热盛津伤。 核心病机：热盛津伤，燥结气阻。 治则：峻下热实，荡涤燥结，急下存津（下法）。 方药：大承气汤方（《伤寒论》第208条等）。 大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。 煎服要点：《伤寒论》大承气汤方后注：“上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。” 就是说先煎煮枳实和厚朴，后下大黄，最后下芒硝。因大黄、芒硝煎煮时间短，可以增强泻下作用。 宜饭后1～2小时服用。只可暂时应用，不可久服，大便通下即停服。 （2）小承气汤证《伤寒论》208条：“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。” 《伤寒论》213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。” 《伤寒论》214条：“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。” 《伤寒论》250条：“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。” 辨证要点：胃中燥，大便硬。谵语，潮热或发热，恶热而不恶寒。 口渴，口燥咽干，多汗，微烦，腹满或腹痛，小便数。舌质红或红绛，舌苔黄干。脉滑而疾等。 证候特征：腹胀满或痛，大便硬。 病机：热实内结，腑气不通。 核心病机：热盛津伤，里实气结。 治则：通腑泄热，除结消满（下法）。 方药：小承气汤方（《伤寒论》第213条等）。 大黄四两，厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）。 煎服要点：上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。 （3）调胃承气汤证《伤寒论》29条：“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。” 《伤寒论》207条：“阳明病不吐不下心烦者，可与调胃承气汤。” 《伤寒论》248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。” 《伤寒论》249条：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”辨证要点：胃中燥实，心烦，腹胀满，大便不通。不恶寒，但发热，蒸蒸发热，汗出。 证候特征：胃热心烦腹满，大便不通。 病机：胃热内盛，腑实初结，气滞较轻。 核心病机：胃热津伤，腑实微结。 治则：泄热和胃，软坚润燥（下法）。 方药：调胃承气汤方（《伤寒论》第207条等）。 甘草二两（炙），芒硝半升，大黄四两（清酒洗）。 煎服要点：上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。 承气汤类方服药禁忌 腹微满，大便初头硬，后必溏者。 大便干兼有恶寒无汗之表证者。 三阴里虚寒证者。肠胃无热结者。 胃满痛而喜温喜按者。脉虚弱、微细或脉沉迟无力者。 年老体虚、慢性病、阳气亏虚等见大便燥结者。 特别注意：应用承气汤类攻下的经方必须慎之又慎，谨防伤及正气，要牢记古训“伤寒下不厌迟”（清·杨璇《伤寒温疫条辨·卷四》）。  |
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