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11、阳明经病辨证 一、证状：六经之阳明经，是指足阳明胃经，手阳明大肠经。阳明病是外感病的过程中，阳亢邪热炽盛的极期阶段。性质属于里热实证。阳明病的发病，可由它经传来，亦可从本经自病。由于化热伤津，故其典型脉证是身热，汗自出，不恶寒，反恶热，脉大等。及温病气分壮热而设，临证以四大主症：大热、大汗、大渴、脉洪大为特征，见到这种脉证，就叫阳明证。 病变部位分经证，腑证之别。伤寒表邪入里化热，虽邪热炽盛，腑实未结，而肠中并无燥屎阻结的，称为经证。邪热内传与肠中糟粕搏结而形成燥屎的，叫做腑证。 二、治则：经证主要用清法，选用辛寒苦寒，清解里热的方药；腑证主要用下法，选用苦寒泻下的方药；脾约便秘证，只可采用润下缓通的治法；黄疸病则可运用清热利胆渗湿之剂。 三、治法：白虎汤和承气汤。是伤寒论中治疗阳明病的主要方剂。 （一）阳明经证 方名、白虎汤《伤寒论》应用法则： 第26条，服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 第173条，伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 第174条，伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 第175条，伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。 第181条，伤寒，脉浮滑，此表里俱热，白虎汤主之。 第224条，三阳合病，腹满身重，难转侧，口不仁（语言不利饮食不知味），面垢（面如油垢），谵语遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足厥冷。若自汗出者，白虎汤主之。 第350条，伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。 1、组成：生石膏15-60克，知母10-15克，甘草3-5克，梗米15-30克。水煎至米熟，取汁温服。 2、功效：为清气分热方剂，清热泻火，生津止渴。主治伤寒阳明经证或温病气分热证。亦治胃火亢盛的头痛、牙痛、消渴等。症见邪人气分，里热渐盛面赤气粗，身大热心烦躁扰，不恶寒，反恶热，口大渴，烦渴引饮，汗大出，汗出恶热，舌质赤，舌苔干燥。苔黄燥。脉洪大有力或滑数。 3、方义：石膏辛甘微寒，清泻肺胃之热，可透热而除烦燥，质重可降泻，色白可通肺，质润可行金滋水，故为主药（君药）。配伍苦寒知母，以清泄肺胃之热，质润以润其燥而滋阴，为臣药。石膏伍知母，清热除烦之力尤强。佐甘草、梗米益胃护津，使大寒之剂，而无损伤脾胃之虑，共为佐使药。 诸药相合，有透邪清热之功，无因清泻胃热，而产生伐胃劫阴之效。生石膏用量宜重，石膏与知母用量比3：1。 4、按语：此证无形热邪，弥散内外，肠中糟粕尚未成为燥屎，病变和症状是阳明病的特点。邪热客于阳明，里热蒸腾于外故身大热；热迫津液故见大汗出；汗出津伤，热邪转盛故口大渴；不恶寒反恶热，为太阳病证已罢，邪入阳明化热的特征。 热邪上薰故见面赤气粗；热扰心神故出现心烦躁扰；脉来洪大故为热盛之象；舌苔黄燥，故为热盛津伤的表现。脾不能为胃行津液，而出现大便秘结，此种便秘，又称脾约证。 阳明郁热不解，湿热相结，湿热不能通过出汗外解，又不能通过小便排出，其结果湿热蕴蒸阳明更阻滞了气化，致胆液不循常道，外溢熏染肌肤，发生黄疸。 临床先兆证候，为无汗或有头汗出而小便不利等。黄胆病主要证候是：身目发黄、鲜明如橘子色、腹微满、或发热兼表证。原著白虎汤类方有三首，主治证八条文。 张纯锡谓此方：“神于解热，妙于生津。”后世医家在此基础上，衍变出化斑汤、清瘟败毒饮等名方。为治疗外感热病，积累了丰富经验。 吴鞠通指出：“若其人脉浮弦而细者，不可用也。脉沉者不可用也。不烦渴者不可用也。不汗出者不可用也。”此外虽汗多而面色虚白，脉虽大而重按无力，属气虚发热证，均应禁用。 方剂命名：“白虎为西方金神取以名。秋金得令而炎暑自解。”故名白虎汤。 制方特点： （1）以辛寒甘润的药物组成方剂。辛可透热，寒可清解，甘润可生津止渴，质重可沉降。以从上下内外，不同趋向，通过口、鼻、皮肤、毛孔，多途径的散热方式。向下可通过二便泄热。向内通过抑制产热中枢等作用，而发挥解热作用。 （2）散热方式，有蒸发、有传导、辐射不同形式。该方以多渠道的解热途径，多形式的散热方式，多效应的清热作用，且无毒无副作用。 （3）其它解热的方剂，多由苦寒药物组成。苦寒太过而化燥伤阴。此方由甘寒辛润的药物组成，有清热生津之效，无燥害伤阴之虞。著名医家张锡纯称此方“神于解热”故现代广泛应用于多种发热性的疾病。 （二）阳明腑实证 分析：阳明经证不解，外邪入里化热，与大肠燥热相合，则见阳明腑证。阳明腑实证的独有特征，是有便秘腹痛，燥屎内结等。阳明经证则没有。这是和腑实证的区别。 阳明腑实证，表邪已解，里热已盛，不再恶寒只有恶热，是胃热与肠中实邪相结，腑气不通，则便秘腹满痛拒按。里热蒸腾身热汗出。阳明气旺与邪相争，则发潮热。热邪上扰心神，故烦躁甚，谵语或神志不清。脉沉实有力，主里为实邪。苔焦黄起芒刺，主燥热内结。 阳明腑实证，是外邪侵入肠胃，化热化燥，无形之热邪弥漫全身，不恶寒（是无表邪），反恶热（是有里热），脉大，舌苔黄厚干燥。大肠糟粕结实于肠间，大便必硬，燥热相合成实，津液被耗，阻滞于中，硬则潮热谵语，便秘，腹满而痛，为脉沉实的阳明腑实证。 阳明属胃与大肠，与太阴脾肺相表里，常可转变为太阴病。如“病起腹满胀痛后必溏泻，不可攻之，攻之必腹满不能食也。”腹满不能食，大便溏泻，是阳明转变为太阴病的证候。 阳明病，是由胃家实（指火热）形成的，胃家包括肠胃而言。 《灵枢·本输篇》云：“小肠大肠皆属于胃，胃为水谷之海。” 胃与阳明经关联，初病怕冷，频频呵欠，颜色灰黑，转变为热证实证，燥热之邪，挟浊气上攻，心神被扰，故神昏谵语，或厌恶见人和火，听到木声，心跳惊劫，关窗闭户独居，热甚的会爬高忘险，狂妄歌笑，欲去内衣奔走，肠鸣腹胀，叫做“骭厥”（骭：小腿或肋骨）。凡胃的经、腑发病，多见癫狂，疟疾，壮热汗出，鼻涕鼻出血，口呙唇疮，颈肿喉痹，腹胀水肿，膝部肿痛，足胫和背部痛，足中趾，不能举用。 《经言》：阳明之病（指胃火）登高而歌，弃衣而走，骂言不避亲疏。肝主谋，胆主决，肝屡谋，而胆屡不能决，屈无所伸，怒而无泄，心火磅礡，遂乘阳明经。然胃本属土，肝属木，胆属相火，随木气而入胃，故暴发狂。 《内经》：“木郁则达（疏）之，火郁则发之”。调胃承气汤取之乃康，以通经善调其后矣。躁扰狂越皆属火。“心火旺则肾水衰，乃失志而狂越。”“火实制金，不能平木，故肝实则多怒而为狂”。 “五志（怒喜忧悲恐）所发皆为热，故狂者五志兼发。”可根据病情，先行去痰，后用小承气汤或调胃承气汤下之，病重的下血水与瘀血相杂数升而愈。 |
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