【衡道丨病例】宫颈中肾管腺癌如何诊断？

上海交通大学医学院附属瑞金医院

病理科规培医师 刘英婷

 定义：

Adenocarcinoma, HPV-independent, mesonephric type, is a malignant neoplasm with mesonephric(Wolffian) differentiation.

腺癌，HPV非依赖性，中肾管型，是一种具有中肾分化的恶性肿瘤（WHO^5th ）。

 临床特点：

1.    罕见，占宫颈腺癌＜1%

2.    好发于中年女性，中位年龄53岁，30岁以下罕见

3.    发生部位：好发于宫颈侧壁的深部

4.    临床表现：阴道不规则出血，腹痛，子宫脱垂临床表现

 大体特点

可见外生性或内生性宫颈肿块，质地较硬且侵犯周围宫旁组织或仅表现为宫颈管壁弥漫增厚

 形态学诊断要点

• 组织学结构:小管状、腺管状
• 其他结构：乳头状、网状、性索样、鞋钉样、肾小球样、筛状、实体状、肉瘤样
• 腔内可见嗜伊红分泌物
• 没有鳞状分化、没有黏液
• 常有中肾管增生的背景
• 瘤细胞：立方或柱状，核排列拥挤

图1:示管状结构，腔内可见嗜酸性分泌物

图2：示管状结构，腔内可见嗜酸性分泌物

图3：示管状结构及乳头状结构

图4：示乳头状结构及管状结构

图5：细胞立方或柱状，核呈泡状排列拥挤，部分可见核沟，染色质粗

图6：可见实性生长的区域

图7：(A)、(B)显示小管状、管状或乳头状结构同时存在；(C)以管状结构为主；(D)网状结构；(E)显示特征性的嗜酸性分泌物；(F)可呈实性生长，通常以梭形形态出现。【Pathology (February 2018) 50(2), pp. 141–15】

 免疫组化

• 一致性表达CK、EMA
• 常表达GATA3、PAX8、 TTF1 、 CD10、Calretinin，Vinmentin
• ER、PR、NapsinA、AMACR阴性
• 可局灶表达P16
• P53野生型

文献——Am J Surg Pathol ? Volume 42, Number 12, December 2018

图8

图9

 分子检测

• 目前认为起源于胚胎期的男性生殖系统（Woffian/mesonephric duct）残件
• 存在KRAS突变，常见1q获得，伴或不伴1p缺失
• 2/3的人在染色质重塑基因中有突变（ARID1A/B or SMARCA4）
• 1/3在BOCOR/BCORL1中有突变
• 少数有TP53突变和CTNNB1突变
• 没有MSI或PTEN突变证据

 治疗及预后

• 目前尚无标准的治疗模式，根据肿瘤所在位置，以子宫颈腺癌+放化疗的治疗模式进行治疗
• KRAS突变可在以后的治疗中尝试靶向治疗
• 在有限的病例中，大约有1/3的病例复发，平均复发年限为4年。
• 可以有局部（盆腔和腹部）转移和远处（肺、纵隔）转移

 鉴别诊断

1. 旺炽性中肾管增生或非典型中肾管增生

图10：旺炽性中肾管增生，可见小叶状结构

有助于诊断中肾管腺癌的形态学依据：

• 癌呈不规则的紊乱的浸润，没有小叶结构
• 腺体密集，背靠背，混合存在其他形态( 实性、腺管状、网状等)
• 核有恶性细胞学特征
• 核分裂 ＞ 1 个/10HPFs
• 淋巴管、血管、神经侵犯

2. 子宫内膜样腺癌 (Endometrioid carcinoma)

原发：少见，发生在子宫内膜异位症的基础上。

继发：从子宫体和子宫下段直接或间接侵犯黏膜

图11：子宫内膜样腺癌，可见鳞化

鉴别要点：

有鳞状分化和黏液分化有助于诊断子宫内膜样癌

3. 宫颈透明细胞癌 (Adenocarcinoma, HPV-independent, clear cell type, of the uterine cervix）

定义：透明细胞癌是一种恶性腺体肿瘤，由均匀、透明或嗜酸性，扁平或立方细胞排列成一种或多种模式:管泡状、乳头状、实性。

图12：宫颈透明细胞癌呈管状结构，细胞胞浆嗜酸，呈鞋钉样

鉴别要点：

• 没有中肾管增生/残余的背景
• ER-，PR-，NapsinA+,HNF-1β+,CD10-

4. 宫颈癌肉瘤 (Carcinosarcoma of the uterine cervix)

定义：癌肉瘤是由上皮和间质成分组成的双相恶性肿瘤。

图13

图14：癌肉瘤中癌性成分为中肾管腺癌

鉴别要点：肉瘤成分不会弥漫表达上皮标记

参考文献及书籍: 

1.WHO Classification of Tumours of the Female Gential 5th Edition.

2.Howitt BE, Nucci MR. Mesonephric proliferations of the female genital tract. Pathology. 2018 Feb;50(2):141-150. doi: 10.1016/j.pathol.2017.11.084. Epub 2017 Dec 19. PMID: 29269124.

3.Pors J, Cheng A, Leo JM, Kinloch MA, Gilks B, Hoang L. A Comparison of GATA3, TTF1, CD10, and Calretinin in Identifying Mesonephric and Mesonephric-like Carcinomas of the Gynecologic Tract. Am J Surg Pathol. 2018 Dec;42(12):1596-1606. doi: 10.1097/PAS.0000000000001142. PMID: 30148742.

4.Ribeiro B, Silva R, Dias R, Patrício V. Carcinosarcoma of the uterine cervix: a rare pathological finding originating from mesonephric remnants. BMJ Case Rep. 2019 Mar 31;12(3):e227050. doi: 10.1136/bcr-2018-227050. PMID: 30936330; PMCID: PMC6453416.

设计：鹏飞

编辑：雅芸