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当前中国是世界上老年人口最多的国家，截至2021年末，我国＞60岁人口已达2.7亿，占总人口18.9%，而其中约1.9亿老年人患有慢性病，失能、半失能老年人约有4000万人，“长寿不健康”问题日益凸显。 骨质疏松症作为50岁以上人群的严重健康问题，其防治已上升至国家卫生健康战略高度。《健康中国行动（2019-2030年）》指出：积极采取措施，改善全人群营养状况，强健骨骼系统，延缓中老年人群肌肉衰减和骨质疏松。骨质疏松症最严重后果是骨质疏松性骨折，可直接导致患者残疾、生活质量降低乃至死亡。随着人口老龄化不断加深，骨质疏松症及骨质疏松性骨折发病率不断攀升。据预测，至2050年，我国骨质疏松性骨折患病人数将达599万，相应的医疗支出高达1745亿元，造成沉重的社会经济负担。 老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中一种较为常见且严重的骨折类型，其特点包括： （1）致残、致死率高：致残率可达50%，1年内死亡率可达20%~30%； （2）进一步加重骨质疏松：骨折导致的卧床、活动减少，可进一步加重骨质疏松症； （3）并发症多且严重：严重骨质疏松的髋部骨折患者，术中易发生医源性骨折或骨缺损等，术后易发生内固定物失效、假体松动等并发症； （4）再骨折风险高：可直接导致患者功能恢复欠佳，生活质量下降，死亡率增高。 为了帮助更多的老年人化解风险，2015年5月，北京积水潭医院设立了老年创伤骨科病房，北京积水潭医院副院长吴新宝教授牵头多科室开始了“骨科-老年科共管”治疗模式的探索。创新性采取骨科与老年科共管模式，建立多学科协作、院内外联合、全周期覆盖的诊疗新体系，使入院48小时内手术率由6.4%提高到70.1%，术前平均等待时间由6.7天缩短为1.8天，平均住院日缩短到4-5天，院内死亡率由4.3%降至0.4%，随访1年死亡率由20-30%降至6.7%。大部分的患者在术后3个月时可独立或辅助下行走，显著地改善了老年髋部骨折的治疗效果，也让“人生的最后一次骨折”这一说法成为了过去。 在这一模式的经验之下，为了帮助更多的老年髋部骨折患者改善预后，加强围术期规范抗骨松治疗是关键，可降低术后并发症风险，并可显著降低患者的再次骨折风险和死亡率。然而，骨科医生在临床中对手术治疗十分重视而对抗骨松治疗关注不足，与此同时，既往相关指南或共识对围术期骨质疏松症的诊疗内容有限且较为宽泛，不利于老年髋部骨折患者骨质疏松症的规范诊疗。为此，吴新宝教授联合白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会、中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会以及中国老年医学学会骨与关节分会创伤骨科学术工作委员会组织国内30余位骨科专家编写完成《老年髋部骨折的骨质疏松症诊疗专家共识》，今天我们特别邀请到该共识的通讯作者吴新宝教授，结合共识及其自身丰富的临床经验，为大家详细讲解如何进行老年髋部骨折患者骨质疏松症的规范化诊疗及管理，提高重视程度，改善治疗效果，提高患者生存质量。骨科医师有责任在骨质疏松性骨折的防治中发挥更积极的作用，以减少再骨折给患者带来的巨大伤害。  吴新宝 教授 北京积水潭医院副院长 主任医师、教授、博士研究生导师、北京学者 国务院特殊政府津贴专家 国家卫生健康突出贡献中青年专家 北京市创伤骨科研究所常务副所长 1987年毕业于北京医科大学医学系，获得学士学位 2005年北京大学医学部，获得骨外科专业硕士学位 2019年清华大学医学院临床医学专业博士学位 从事创伤骨科领域工作30余年 在骨盆及髋臼骨折治疗方面有丰富经验和成就 我国创伤骨科规范发展和加速康复外科(ERAS)理念的开拓者 积极推进骨科和老年科共同管理老年髋部骨折患者的多学科协作模式，自主研发的骨盆骨折闭合复位机器人攻克各项难关，已进入临床试验 获国家科技进步二等奖1项 北京市科学技术一等奖及二等奖各1项 中华医学会科技进步三等奖1项 获发明专利4项、实用新型专利20项 主持制定行业指南4项，专家共识10项 主持国家重点研发计划、国自然项目3项 发表SCI论文32篇，核心期刊134篇 技术专长：骨盆和髋臼损伤，四肢骨与关节损伤，各种复杂疑难、陈旧性、畸形愈合及不愈合等骨与关节损伤，老年及骨质疏松性骨折 （上滑查看更多信息） 及早进行全面的骨松诊断及严重程度评估至关重要，直接决定手术治疗及预后判断 低能量损伤造成的老年髋部骨折，应增加骨质疏松症的诊断；骨密度检查可量化骨质疏松严重程度。 （1）诊断标准：根据患者临床症状及影像学表现即可诊断髋部骨折；结合受伤机制，符合脆性骨折诊断的患者可诊断为骨质疏松症。 （2）严重程度评估至关重要：建议在启动髋部骨折治疗同时尽快完成骨质疏松症严重程度评估，这对于后续手术方式选择、预后判断、抗骨质疏松治疗策略制定具有重要意义。 影像学检查：X线是诊断骨折最常用的影像学检查方法。骨密度是骨质疏松症的必要检查，可评估骨质疏松严重程度，判断预后，监测治疗效果。双能X线吸收测定法（DXA）是骨密度检测的首选方法，其他检测方法包括定量计算机断层扫描（QCT）、定量超声等。 实验室检查：生化指标包括血清钙/磷、25羟维生素D及甲状旁腺素等。骨转换指标：Ⅰ型前胶原N端前肽（P1NP）和Ⅰ型胶原交联C端肽（CTX）等。 鉴别诊断：转移性骨肿瘤、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进等，以及骨质疏松症为原发性或继发性。 尽快手术，及早下地，改变不良习惯，围术期尽早开始抗骨质疏松治疗 老年髋部骨折应尽快手术治疗，术后应鼓励患者尽早下地行走，所有患者应于围术期尽早开启抗骨质疏松治疗，并改变导致骨质疏松症的不良生活方式，补充足量钙和维生素D。 治疗原则：对于髋部骨折本身，在无绝对手术禁忌证的情况下应尽快手术治疗。术后尽早下地行走，可避免因卧床导致的废用性骨丢失。符合骨质疏松症诊断的老年髋部骨折患者均为再发骨折的高风险人群，应尽早积极进行规范的抗骨质疏松治疗。 尽早开始抗骨松治疗：抗骨质疏松基础治疗应与外科处理同时进行，既往已经或正在接受抗骨质疏松治疗的患者不应停药。术后应尽早开始抗骨质疏松治疗，包括使用骨吸收抑制剂或骨形成促进剂。如患者术后复查随诊困难，无禁忌证的情况下，建议骨折术后出院前即积极予以长效抗骨质疏松治疗。 基础治疗：老年人发生髋部骨折后，应建议患者加强营养，均衡膳食；戒烟限酒，避免过量饮用咖啡及碳酸饮料；康复期保证充足日照，规律运动；尽量避免或少用影响骨代谢的药物；遵守减少跌倒风险的指导。 钙剂和普通维生素D是治疗骨质疏松症的基础药物，所有骨质疏松症的治疗都需要有充足的钙摄入及正常的维生素D水平。然而，荟萃分析表明，单纯使用钙剂与维生素D制剂不能降低髋部骨折风险。因此，对于老年髋部骨折患者这类骨折高风险人群，除基础治疗外，应进行规范的抗骨质疏松药物治疗。 抗骨松药物种类多，个体化选择很关键，“广谱抗骨折”应优选 老年髋部脆性骨折患者应优先选用具有较广抗骨折谱的抗骨质疏松药物；建议使用注射制剂。
抗骨质疏松治疗方案应根据疗效、患者耐受性、依从性、医疗机构实际情况等个体化制定。优选具有较广抗骨折谱的药物，对于耐受性、依从性均欠佳的患者建议使用注射制剂。不推荐联合应用相同作用机制的抗骨质疏松药物。需注意：目前国内上市的抗骨质疏松药物的适应证多为治疗绝经后妇女的骨质疏松症，对于已发生髋部脆性骨折的老年男性患者，应根据具体情况评估，在做好医患沟通的前提下积极进行抗骨质疏松治疗。 1.抑制骨吸收类药物 双膦酸盐：特异性结合至骨代谢活跃的骨表面，抑制破骨细胞的成熟分化，促进破骨细胞的凋亡，从而抑制骨吸收。双膦酸盐具有较广抗骨折谱，目前临床应用较为广泛。口服制剂的主要不良反应：恶心、反酸、呕吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活动障碍、活动性胃及十二指肠溃疡等胃肠道疾病患者慎用。静脉注射制剂可能引起一过性“流感样”症状（发热、骨痛等），临床使用时应注意。肾功能异常（肌酐清除率＜35 ml/min）者禁用双膦酸盐。长期使用双膦酸盐可能出现的罕见不良反应：下颌骨坏死，对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术的患者，不建议使用此类药物；另一罕见不良反应为非典型股骨骨折，通常在双膦酸盐使用3年以上，中位治疗时间7年的人群中风险增加。 地舒单抗：抗RANKL的全人源化单克隆抗体，能够中和过多表达的RANKL，阻止RANKL与其受体RANK结合，从而抑制破骨细胞的分化、活化和功能，纠正骨重建失衡。地舒单抗具有较广抗骨折谱。有证据显示，地舒单抗可迅速增加股骨颈、转子间和股骨干的皮质骨厚度及皮质骨密度，且不影响骨折愈合过程。主要不良反应为：肢体骨骼/肌肉疼痛。肾功能异常患者无需调整剂量。地舒单抗治疗前须纠正低钙血症。需注意，地舒单抗疗程中断后可能出现骨量丢失等，因此，各种原因停用地舒单抗后，如无禁忌证均需序贯使用其他抗骨质疏松药物，以延缓骨丢失，维持已获得的治疗效果。 降钙素：降钙素可与破骨细胞上的特异性受体结合，抑制破骨细胞活性。此类药物可降低椎体骨折风险，但对非椎体及髋部骨折风险的作用证据尚不充分。 2.促进骨形成类药物 甲状旁腺素：甲状旁腺素可调节成骨细胞活性，间断性低剂量使用可有效增加成骨细胞活性，促进骨形成。临床应用较多的为特立帕肽—重组人甲状旁腺素氨基端1~34活性片段。特立帕肽可明确降低椎体和非椎体骨折风险，但对髋部骨折风险的作用证据尚不充分。常见不良反应：恶心、肢体疼痛、头痛、眩晕等。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放疗史、肿瘤骨转移、高钙血症及肌酐清除率＜35 ml/min者。 骨硬化蛋白抗体：Romosozumab可靶向结合骨硬化蛋白，具有促进骨形成和抑制骨吸收的双重作用。Romosozumab可降低椎体骨折风险，但对非椎体及髋部骨折风险的作用证据尚不充分。常见不良反应：关节痛、背痛等。Romosozumab尚未在国内上市。 3.其他药物 中药：主要从补肾、益气、健脾、壮骨、活血等方面进行论治，多以改善症状为主。 活性维生素D：主要包括1α羟维生素D3和1,25双羟维生素D3。长期使用时不宜同时补充较大剂量的钙剂，并需要定期监测血钙及尿钙水平。 维生素K：四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，可促进骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。用于服用华法林的患者。 规范抗骨松治疗应长期管理，定期监测 老年髋部脆性骨折患者抗骨松治疗应长期进行，并定期评估抗骨松疗效。 长期进行：抗骨质疏松治疗应强调长期治疗理念。治疗期间应密切随访，随访内容包括抗骨质疏松治疗药物的疗效、不良反应、治疗依从性等。 （1）双膦酸盐：由于口服双膦酸盐治疗超过5年及静脉注射双膦酸盐治疗超过3年的获益证据有限，建议治疗达时后应再次评估骨折风险并考虑药物假期。假期结束标志包括：骨折风险增加，骨密度降低，骨转换标志物水平升高。非双膦酸盐类药物不推荐药物假期。 （2）地舒单抗：随访10年的临床研究证实其良好的安全性，不建议中断地舒单抗治疗，在使用5~10年后进行骨折风险的再次评估即可。 （3）特立帕肽& Romosozumab：特立帕肽治疗时间不超过2年，Romosozumab治疗时间不超过1年，疗程完成后应序贯可长期使用的药物进行治疗，如双膦酸盐或地舒单抗。 疗效评价：主要通过2种方式进行评估：（1）骨转换标志物：常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。一般在开始治疗后每3~6个月复查上述指标，变化幅度超过最小有意义变化值（约40%），即为治疗有效。（2）骨密度：每1~2年复查骨密度，变化幅度超过最小有意义变化值方为有意义。如果疗效肯定，可适当延长监测间隔。 老年髋部骨折综合管理：预防跌倒，完善骨折联络服务，加强多学科协作 对老年髋部骨折患者进行跌倒风险评估及预防干预非常必要，骨折联络服务可有效对患者进行抗骨质疏松治疗和跌倒预防干预管理，临床应建立多学科协作体系管理老年髋部骨折患者。 预防跌倒：是老年髋部骨折二级预防中不可或缺的部分。预防跌倒的前提是对跌倒风险进行充分评估，包括患者个体的风险评估及居住环境的安全评估，以了解可改善的功能状态及可避免的安全隐患。负重训练与肌肉力量训练可增强肢体的力量、灵活性及平衡能力，从而显著降低跌倒及骨折的风险。
骨折联络服务（fracture liaison service, FLS）：一个涉及多学科、多专业的联合治疗体系，核心人员为联络员（通常为护士），其目标是确保所有老年脆性骨折患者接受骨质疏松症的评估，并根据评估结果进行治疗；接受跌倒风险的评估，并根据需要进行干预。研究表明，将FLS模式应用于老年髋部骨折不仅可改善患者的临床结局，还具有良好的成本效益。 多学科团队协作：应贯穿整个治疗过程，包括骨科、老年科、内科、麻醉科、康复科、营养科、精神心理科等多个科室。不仅是FLS的基本构架，同时也完美契合了加速康复外科的理念，对患者的骨折及内科共患疾病进行综合管理，做到个体化治疗，帮助患者快速康复。 总结 老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中一种较为常见且严重的骨折类型，致残率可达50%，且致死率高达20~30%，易引发骨折与骨质疏松恶性循环，导致术前术后诸多严重并发症的发生，严重影响患者生存质量。呼吁临床医师加强对老年髋部骨折疾病的重视，加强病情监测，于围术期尽早开启抗骨松治疗并完善长期治疗和疗效监测，从而提高病情控制率，遏制再骨折发生，提高患者生存质量，减轻社会负担。 参考文献： 1.国家卫生健康委员会. http://www./wjw/tia/202101/332f8fb0c7ab47159887a300c859d827.shtml 2.《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》中国骨质疏松杂志.2018,24(12):1541-1567. 3.《骨质疏松性椎体压缩骨折诊治专家共识(2021版)》中华医学杂志.2021.101(41):3371-3379. |
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来自： martinbigbird > 《髋关节》
