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今天我们来看大名鼎鼎的麻杏石甘汤，在《伤寒论》中涉及的条文有两条。 原文第63条：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 原文第162条：下后不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 这两条说的不论是发汗后，还是泻下后，都不能再用桂枝汤的情况。汗出而喘，无大热，就是麻杏石甘汤的汤证。这里的汗出既然不是桂枝汤证，那肯定不是桂枝汤的自汗出的汗，而是阳明里热蒸出的汗，是石膏证的汗，所以用的方子就是麻杏石甘汤。
麻杏石甘汤的药味组成全部在方名中，就是麻黄、杏仁、炙甘草、生石膏四味药，剂量是麻黄10-15克，杏仁15克，炙甘草10克，生石膏50克。可以看出，在麻杏石甘汤中，生石膏一味药量特别大，其他三味药的量都比较均衡。可以看出，麻杏石甘汤实际上就是麻黄汤的基础，去掉了桂枝再加上了生石膏。 麻黄有三个作用，一是发汗散寒，一个是宣肺平喘，一个是利尿。要想充分发挥它发汗散寒的作用，就需要和桂枝相配，那就是麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘的作用，那就和石膏相配，这就是麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作用，那就要和白术相配。这在《金匮要略》里有个麻黄加术汤，就是麻黄配白术，来发挥麻黄利尿作用的方剂。
正好借这个机会，我们来说说石膏这味药。前面我们在白虎加人参汤里第一次见到石膏，但没来得及总结，这次正好总结一下。 石膏是天然层积矿物单斜晶系硫酸钙矿石，色白，质重，有光泽，碎之可看出透明的结晶。石膏作为中医的清热药，仅生用有效，熟用毫无药效。熟石膏只有一个使用方向，就是用于金创。煅石膏，可以生肌止血，《肘后备急方》中说汤火烂伤，石膏捣末以敷之，这里就是用的熟石膏。 《神农本草经》说石膏，味辛微寒，主治中风寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息等。 生石膏的药效主要有几个方向： 1、治中风寒热，体现在小续命汤、风引汤、防风通圣散中； 2、清胃热，可用于胃火上炎的牙齿肿痛，口舌生疮； 3、治喘，是麻黄+石膏的组合，例如麻杏石甘汤、小青龙加石膏汤； 4、口干舌焦，例如白虎汤、白虎加人参汤。 5、腹中坚痛，就是热引起的腹肌挛缩坚痛，证见心烦汗出。
麻杏石甘汤是后世和当代治疗邪热壅肺作喘的一张名方。由于邪热壅肺的证候，它在临床上持续的时间比较长，这种证候临床医生经常能见到。例如肺部的各种感染，大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、支气管炎，它伴有咳喘，又伴有高热、舌红，也可能见到口渴、舌苔黄，这都是邪热壅肺的表现，都有用麻杏石甘汤的机会。
另外，我们观察麻黄与石膏的搭配使用规律时，可以参考四个方剂来对照着看，就是麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤，还有白虎汤。 我们看看这四个方证之间的关系，以及相对应的麻黄与石膏的比例变化。这四个方证是由纯表寒无里热，逐渐发展到无表寒纯里热的一个谱系。 首先，麻黄汤证是纯表寒无里热，所以麻黄汤里也没有石膏，因为不需要石膏来清里热。 接下来，大青龙汤证，是外有表寒，内有郁热，但是它是表寒大于里热，所以大青龙汤里麻黄用30克，石膏用10-15克，麻黄是石膏的两倍。 再下来的麻杏石甘汤证它是肺热，里热，但是如果说它有一点表的话，它的表寒是非常轻的，以里热为主，邪热壅肺嘛。所以麻杏石甘汤用了麻黄15克，石膏40-50克，石膏的量远大于麻黄。 到了白虎汤证就是纯里热无表寒，所以白虎汤中就不用麻黄，而石膏的量则用到了80克。 所以一个大叶性肺炎，根据病程进展的阶段不同，可能分别用到以上四张方子，需要的就是辨证。经方并没有专病专方，每张方子用来治什么病，都需要根据病人的症状与汤证对照，来判断选用哪张方。 下次我们会总结麻杏石甘汤的应用范围，并且比较伤寒论中治喘的五张方子的辨证差别，来提高我们的使用精确度。 |
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