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李其忠（1950—），上海中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师，老教授协会副会长，海派中医传承人指导老师。曾任上海中医药大学基础医学院院长、中医基础理论研究所所长。多次应邀赴法国、澳大利亚、日本、泰国及我国台湾、香港等地讲学、应诊。发表专业论文百余篇，出版学术著作10余部，其中2部著作分获中华中医药学会学术著作奖一等奖、二等奖。从事中医教学、科研、临床工作40余载，主持完成多项科研课题，先后指导硕士生、博士生、博士后计50余人。近年来致力于中医养生文化研究及中医养生科普创作，出版相关科普书籍10余部，获上海市人民政府颁发的科学技术普及奖一等奖。长期在上海中医药大学附属曙光医院、岳阳医院、市中医医院专家门诊、特需门诊应诊。师从叶怡庭、金寿山、张伯讷等名家，临床擅长诊治急慢性喘咳病证、肝胆脾胃疾病，对心脑血管疾病的治疗及慢性虚损性病证的调治也素有研究。 一、技术渊源 李氏治疗胃脘痛之主方四逆散取自于《伤寒论》，复方组方原则崇于丁氏内科丁甘仁先生。李氏近年致力于丁甘仁学术成就与教学思想的研究，为上海市卫生健康委员会海派中医流派传承研究基地建设项目“丁氏内科流派基地——丁甘仁学术成就与教学思想研究”课题组负责人，同时为丁氏内科海派中医传承人指导老师，主编相关书籍2部，分别为《海派中医内科丁甘仁流派系列丛书——丁甘仁学术经验集》《丁甘仁医学全集》。
李氏对丁甘仁医案的学术经验和用药特色有较为深切的感悟，故制方多推甘仁之法。严以君、臣、佐、使为序，小复方组合，配伍合理。丁氏主张：“复方者，重复之意。两证并见，则两方合用。数证相杂，则化合数方而为一方也……病之繁重者，药亦繁重也。”临证多见寒热错杂、纷繁难明之疾，仲景时期不同的疾病往往分型单一明确，医家也需顺势而为。故李氏沿袭丁氏复方之意，但亦有发展。大复方联合，药味甚多，然汤水有限，其有效成分难以溶出，故其虽承甘仁复方之法，却以小复方为组合，药仅十余味，圆机活法，灵活运用，收效显著。复方组合遵循和法，取阴阳调和之意，不致太过与不及，并针对纷繁复杂之症情综合调治。四逆散一方四味药，主要用于疏肝理气。仲景曾在《金匮要略》中言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝的疏泄功能失调，可直接影响脾胃的气机升降，而变生出种种脾胃疾病，胃脘痛就是其中较为常见的症状之一。故李氏在治疗胃脘痛时一般强调肝失疏泄因素而选用四逆散为主方，但仅用四逆散往往还不够，通常根据具体病情辨证论治，酌加其他小方如左金丸、半夏泻心汤、理中丸、旋覆代赭汤、金铃子散、平胃散等组成小复方进行治疗，旨在使脾胃气机升降复常而药到病除。二、适应病证 急慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜脱垂、胃食管反流病、胆囊炎等病所致的各种胃脘痛。三、方药组成 1.主方四逆散：由柴胡、枳实、芍药、甘草四味药组成，可疏肝理脾，调节气机。 （1）左金丸：由吴茱萸、黄连组成，可清肝泻火，行湿开痞。（2）金铃子散：由川楝子、延胡索组成，可疏肝泄热，活血止痛。（3）良附丸：由高良姜、香附组成，可疏肝理气，温胃散寒。（4）半夏泻心汤：由半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、甘草、大枣组成，可调和肝脾，寒热平调。（5）旋覆代赭汤：由旋覆花、半夏、甘草、人参、代赭石、生姜、大枣组成，可降逆化痰，益气和胃。（6）平胃散：由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、生姜、大枣组成，可燥湿运脾，行气和胃。（7）二陈汤：由半夏、陈皮、茯苓、甘草组成，可燥湿化痰，理气和中。（8）黄芪建中汤：由黄芪、桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大枣、饴糖组成，可温中补虚，缓急止痛。（9）理中丸：由人参、白术、干姜、炙甘草组成，可温中祛寒，补气健脾。服药方法：每日1剂，煎煮2次，早晚分服，一般在饭后1h后服药。四、理论阐释 胃脘痛，或因于寒热之邪，或起于忧思恼怒，或源于饮食失当，或缘于素体禀赋亏虚，或咎于误治药毒等，一般多见于急慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜脱垂、胃食管反流、胆囊炎等病。李氏将其病因归纳为“不通不荣”四字，总不外虚实两端而致的脾胃气机升降失常，诚如《临证指南医案·脾胃》所言：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”故其治疗总不忘“气机”二字，往往以恢复脾胃气机升降为要，实者不通则疏之泻之，虚者不荣则补之养之，常以疏肝理气之四逆散为主方，结合其他小方组成复方以辨治。 主方四逆散药虽四味，却可拨千斤。君药柴胡，质轻味辛，有升散之性，入肝胆经，具有疏散气机、宣通腠理之效。臣药枳实，苦寒降泄，归脾胃经，具有行气散结、泄壅导滞之功。柴胡与枳实为伍，升清降浊，肝脾同调。白芍酸收苦泄，养脾柔肝，与柴胡、枳实相配则气机得运，肝脾得和。甘草益脾和中，调和诸药。四药配合，疏肝理脾，调节气机，助运气血，则脾胃之病可愈。是方用药，亦有讲究。临证多用炒白芍，因其长于疏肝解郁；若遇气血不足者，有时改用生白芍；若遇瘀热明显者，改用赤芍；若遇反酸者，因白芍味酸而减量使用；大便偏干者，用枳实以通腑气；大便欠实者，易枳实为枳壳。四逆散合左金丸。胃属土而主受纳，肝属木而主疏泄；土得木疏则健，木得土养则达。肝司疏泄，可促进脾胃气机升降及运化腐熟功能，但肝性刚烈，好恃强凌弱，复因忧思恼怒，所愿不遂，气郁伤肝，失其疏泄条达之性，则肝气横逆乘脾犯胃者，临床最为多见。若胃脘胀痛，连及两胁，或见嘈杂、泛酸、嗳气、口苦、易怒等症，治当疏肝清火、健脾和胃，用四逆散合左金丸加减治疗；若疼痛剧烈，酌加金铃子散，增强疏肝泄热、理气止痛之效。四逆散合半夏泻心汤。脾病多寒而胃病多热，往往寒热错杂，见心下痞闷较重而痛稍轻者，用四逆散合半夏泻心汤，在四逆散疏肝理气止痛的基础上，再取半夏、干姜之辛热，黄连、黄芩之苦寒，辛开苦降，寒热并调，以复中焦升降。四逆散合旋覆花代赭石汤。若胃脘痛不甚，而以嗳气痞闷为主者，考虑合旋覆花代赭石汤，以降逆化痰、益气和胃。痰湿重者，酌加二陈汤或平胃散。四逆散合黄芪建中汤。胃脘痛日久不愈，难免肝郁，又可累及中阳，甚或伤及元阳，而有脾肾阳虚之虑。临床所见，年迈体虚或素体阳虚之人，患胃脘痛者更易出现此类病证特点，如痛势隐隐缠绵，喜温喜按，疲乏畏寒，纳少便溏，则多合张仲景甘温之剂黄芪建中汤加减治之。若寒痛甚者，酌加良附丸，以增强疏肝理气、温胃止痛之效。虚泻甚者，多参合理中丸类方，增强温中散寒、止痛止泻之效。李氏以四逆散为主方治疗胃脘痛，不仅限于单一合方，常常根据具体病情辨证论治，结合运用一个或一个以上辅方组成小复方进行加减治疗。不同体质，不同病因，所患胃脘痛，常寒热虚实杂见。胃中嘈杂灼热，急躁易怒者，系肝火犯胃，李氏处方常加蒲公英、白花蛇舌草、焦栀子等。舌质偏红，苔少欠润，口干口苦者，多为胃阴本虚，或火旺伤阴，加用甘凉濡润之品，如川石斛、北沙参、麦冬、制玉竹、制黄精。肠腑津亏，大便干结者，加火麻仁、郁李仁、杏仁、瓜蒌仁。伴胆汁反流，时有泛酸，胸前区有烧灼感者，每加金钱草以清利胆腑，海螵蛸、煅瓦楞子以制酸止痛。常有泛恶者，加旋覆花、姜半夏、姜竹茹。久病多虚而见疲乏无力，甚者脘腹、后阴重坠者，常用李东垣之补中益气汤或张景岳的举元煎加减，且方中常加仙鹤草，该药民间俗称“脱力草”，擅治脱力劳伤。便溏较重者，加煨木香、煨葛根、怀山药、扁豆衣、干姜等健脾益气、温中实便之品。五、注意事项 服药期间，饮食宜清淡，忌生冷、辛辣、过酸、肥甘、厚腻、过饥、过饱等。六、典型病案 医案1 患者：侯某，女，52岁。 初诊时间：2015年５月30日。
主诉：胃脘胀痛数年。
病史摘要：患者病发多年，久治不愈，胃脘胀痛，连及胁肋，情绪易怒，晨起口苦，时有泛酸，嗳气频作。舌偏红，苔薄白，脉弦细略数。胃镜检查提示： 慢性浅表性胃炎，胃黏膜糜烂、充血，近贲门处有一息肉样隆起。 西医诊断：慢性浅表性胃炎，胃息肉。 中医诊断：胃脘痛。 辨证：肝火犯胃，胃失和降。 治则：疏肝泻火，降逆和胃。 治法：处方用四逆散合左金丸加减。药用柴胡9g，枳实6g，枳壳6g，炒白芍12g，黄连6g，制香附9g，佛手9g，吴茱萸6g，白花蛇舌草30g，代赭石（先煎）30g，煅瓦楞子18g，乌贼骨18g，茯苓15g，蒲公英15g，制半夏9g，旋覆花9g，炙甘草6g。7剂，水煎服。 二诊：药后胃痛缓解，泛酸几除，近觉口干咽燥、夜寐欠安，舌脉同上。守前方去乌贼骨、代赭石，加石斛、酸枣仁各15g，麦冬9g。14剂，水煎服。 效果：随访胃脘痛未再发作，口干、口苦、泛酸已无。 按：胃脘疼痛，连及两胁，伴泛酸、嗳气、口苦、易怒等症，显系肝火犯胃、胃失和降。法从疏肝泄热、和胃止痛，以冀热除气行、升降复常。方中四逆散合左金丸，以疏肝和胃泄热；加香附、佛手，以增行气止痛之功；加蒲公英、白花蛇舌草，以增强清胃泄热之力；加半夏、旋覆花、代赭石，以和胃降逆；配合乌贼骨、瓦楞子，以治酸止痛。其中，制香附一味，李氏认为其疏肝利胆、和胃止痛，且理气不伤阴，用之最为合宜。佛手苦温，能疏肝健脾、理气消胀、和胃止痛，促进消化，用之亦颇妥帖。二诊加入石斛、麦冬以养胃生津，效果显著。 医案2 患者：黄某，女，32岁。 初诊时间：2019年3月9日。
主诉：胃脘隐痛半年余。
病史摘要：患者胃脘隐痛半年余，有时连至后背，空腹为甚，按之痛减，胃中作冷。平素易焦虑抑郁，神怠乏力，夜寐欠酣。舌淡红稍胖，苔根薄腻，脉细数。胃镜检查示：慢性浅表性胃炎伴十二指肠球炎。 西医诊断：慢性非萎缩性胃炎，十二指肠球炎。 中医诊断：胃脘痛。 辨证：肝气犯胃，中焦虚寒。 治则：疏肝行气，温养中州。 治法：处方用四逆散合黄芪建中汤、金铃子散、良附丸加减。药用柴胡9g，炒白芍18g，枳壳9g，炙黄芪15g，桂枝9g，干姜6g，炒川楝子9g，醋延胡索12g，制香附9g，高良姜9g，制半夏9g，茯神15g，炒酸枣仁15g，大枣9g，炙甘草6g。7剂，水煎服。 二诊：胃脘隐痛好转，睡眠亦有改善，舌苔根薄腻已化。前法奏效。近感下肢无力，守方去半夏，加杜仲、怀牛膝各15g。14剂，水煎服。 效果：随访胃脘疼痛已无。 按：胃脘隐痛，空腹为甚，按之则减，胃中作冷，素多焦虑，均为肝胃气滞、中阳不振之象。方用四逆散合黄芪建中汤以疏肝行气、温中散寒。悟建中之意，重用白芍以缓急止痛。方中以干姜易生姜，取其温中散寒之功。加金铃子散（延胡索、川楝子）、良附丸（高良姜、制香附）以加强行气止痛温中和胃之效。另加制半夏、茯神、炒酸枣仁以养心安神。方证相对，故收速效。 情志疗法，贯穿始终。 胃脘痛一病，从发病到演变和预后都与情志因素密切相关，李氏倡导叙事医学，常在临床实际诊疗过程中采用情志疗法，除对患者进行心理疏导以缓解其就诊的紧张情绪外，还认为耐心倾听、积极开导、解释病情、破除盲区，让患者积极安心治疗也尤为重要，这是李氏临床治病的一大特色。中国古代之情志疗法妙趣横生，千百年流传下来许多诊疗奇闻佳话，是一种深具智慧的中医特色诊疗法。情志疗法，按照不同的思路，可分为以情胜情法、移情易性法、抑情顺理法、解除心因法、移精变气法、占梦祝由法等，其中以“以情胜情法”及“移情易性法”最为常用。如金元医家张子和在《儒门事亲》中讲道：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜可以治悲，以谑浪亵狎之言娱之；恐可以治喜，以恐惧死亡之言怖之；怒可以治思，以辱侮欺罔之言触之；思可以治恐，以虑彼忘此之言夺之。”讲的是“以情胜情法”，其以五行相胜的制约关系为指导。又如叶天士门人华岫云在《临证指南医案》中批注：“情志之郁，由于隐情曲意不伸……郁症全在病者能移情易性。”吴师机《理瀹骈文》又言：“七情之病者，看书解闷，听曲消愁，有胜于服药者矣。”讲的都是“移情易性法”，即是通过转移注意力来改变心性的一种疗法。医生若将情志疗法潜移默化于中医临床诊治过程中，或许能在一定程度上提高治病效率，可达事半功倍之效。【参考文献】 ［1］屠思远，原淳淳，李其忠.李其忠以四逆散为主复方组合辨治胃脘痛验案４则［J］.上海中医药杂志，2020，54（11）：2931. ［2］杨扬，李其忠.李其忠运用调理气机升降法治疗胃脘痛经验［J］.安徽中医药大学学报，2016，35（4）：4951. 图片来源于Pixabay，由海上杏林寻珍编辑整理，本文仅供学习交流，不用于商业用途。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系，我们将及时删除。文中涉及治疗，仅供学习参考，建议在专业医生指导下使用。 |
