胰岛素抵抗相关临床问题的管理

胰岛素抵抗是常见的临床现象，是2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、动脉粥样硬化性心血管疾病等慢性代谢相关性疾病和一些少见病、罕见病的病理生理学基础。《胰岛素抵抗相关临床问题专家共识（2022版）》对胰岛素抵抗相关问题进行解读，旨在提高临床医师对胰岛素抵抗的管理水平，改善临床疗效和患者预后。

推荐意见

➤ 对超重/肥胖、糖尿病、高血压、为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）等患者应评估胰岛素抵抗。（Ⅱa B）

➤ 临床医师可根据使用目的和条件等具体情况选择胰岛素抵抗的评估方法。（ⅠB）

➤ 建议对胰岛素抵抗者充分评估心血管风险及糖尿病风险，并行心血管疾病和糖尿病的筛查。（Ⅰ A）

➤ 不论是否合并糖尿病，建议胰岛素抵抗者都应进行生活方式干预，并贯穿于疾病管理的始终。（Ⅰ A）

➤ 胰岛素抵抗患者每日热卡减少12%以上（消瘦者除外），超重/30% 肥胖的胰岛素抵抗患者每日热卡减少20%~ 以使体重降低5%以上。（Ⅰ B）

➤ 建议胰岛素抵抗者减少饱和脂肪、反式脂肪的摄入；控制碳水化合物总量，减少高升糖指数食物；控制果糖摄入；总膳食纤维摄入量不低于35 g/d，或补充膳食纤维15 g/d。（Ⅰ A）

➤ 建议胰岛素抵抗者保持每周至少150 min中等强度的有氧运动，并与抗阻运动结合。（Ⅰ A）

➤ 合并2型糖尿病（T2DM）的胰岛素抵抗患者建议给予二甲双胍治疗；如血糖不达标，在没有禁忌证的情况下，建议联合噻唑烷二酮类（TZD）或过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）泛激动剂。（Ⅰ A）

➤ 合并T2DM 的胰岛素抵抗患者，如存在ASCVD 或ASCVD 高风险，建议联合具有心血管获益证据的胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP1RA）或钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。（Ⅰ A）

➤ 糖尿病前期、T2DM伴胰岛素抵抗患者，如既往出现短暂性脑缺血发作或卒中，建议联合吡格列酮，以降低卒中复发的风险；如存在ASCVD或ASCVD高风险，建议联合可降低卒中风险的GLP1RA。（Ⅰ A）

➤ 合并T2DM的胰岛素抵抗患者，如存在心力衰竭，建议联合SGLT2i。（Ⅰ A）

➤ 合并T2DM的胰岛素抵抗患者，如存在慢性肾脏病，建议联合具有肾脏获益证据的SGLT2i或GLP1RA（优先选择SGLT2i）。（Ⅰ A）

➤ 合并多囊卵巢综合征（PCOS）的胰岛素抵抗患者，可在生活方式干预的基础上使用二甲双胍、TZD或PPAR泛激动剂。（Ⅱb B）

➤ 肥胖的胰岛素抵抗患者，如生活方式干预不能控制体重，可使用减重药物。（Ⅱb B）

➤ 重度肥胖的胰岛素抵抗患者，如生活方式干预联合减重药物不能控制体重，可在充分评估风险和获益的情况下行减重手术。（Ⅱa B）

胰岛素抵抗的管理策略

胰岛素抵抗的管理策略包括3个方面：生活方式干预、药物治疗和代谢手术。

➤ 生活方式干预：生活方式干预包括健康膳食、增加运动、消除精神应激、戒烟、限酒、保持正常的睡眠、补充矿物质和微量元素等，是最常用也是最基本的管理措施，适用于所有人，应贯穿于整个管理过程的始终。

➤ 药物治疗：适合部分人群。药物治疗改善胰岛素抵抗的机制有3方面：直接作用（部分药物有直接改善胰岛素抵抗的作用）；通过控制高血糖间接改善胰岛素抵抗；通过减重间接改善胰岛素抵抗。由于目前用于治疗胰岛素抵抗药物的适应证多数为T2DM，因此药物治疗通常适用于有T2DM的胰岛素抵抗患者。

➤ 代谢手术：对于没有糖尿病的肥胖胰岛素抵抗患者，如生活方式干预不能有效改善肥胖和胰岛素抵抗，可考虑使用减重药物。

生活方式干预

膳食

膳食控制可改善胰岛素抵抗。研究显示，严格的膳食控制［体重减轻（17.8±1.2）%］可显著改善肝脏、骨骼肌和脂肪组织胰岛素敏感性，且作用与胃旁路手术无差异。膳食总热卡、膳食成分及进食时间均影响胰岛素敏感性。热卡限制和心脏代谢风险研究显示，每日热卡减少11.9%可显著改善胰岛素抵抗。

➤ 热量：建议胰岛素抵抗患者每日热卡减少12%以上（消瘦者除外），超重/肥胖的胰岛素抵抗者建议每日热卡减少20%~30%以使体重降低5%以上。

➤ 不饱和脂肪：有一定的减轻胰岛素抵抗的作用。建议将膳食饱和脂肪所占热卡控制到总热卡的10%以下，严格控制反式脂肪的摄入，减少动物来源的饱和脂肪，并适当增加多不饱和脂肪酸。

➤ 碳水化合物：建议胰岛素抵抗者将碳水化合物控制到总热卡的50%左右，其中全谷类至少占总碳水化合物的一半，严格控制单糖（尤其是果糖）和二糖的摄入，减少高升糖指数食物。极低碳水化合物膳食或生酮膳食的长期安全性尚不清楚，故不推荐肥胖的胰岛素抵抗者长期采用该膳食模式。

➤ 蛋白：动物蛋白通过刺激胰高糖素分泌而诱发胰岛素抵抗，而植物蛋白则减轻胰岛素抵抗。建议膳食蛋白所提供的热卡占总热卡的15%~20%，并适当增加植物蛋白占比（肾功能不全者除外）。

➤ 膳食纤维：补充膳食纤维可显著改善外周胰岛素抵抗，建议成人每日补充15 g膳食纤维或将膳食纤维摄入量增加到35 g/d。

运动

共识指出，运动可以提高胰岛素敏感性。

➤ 有氧运动：是最常见的运动形式，建议胰岛素抵抗患者保持每周至少150分钟（每周运动5天，每次30分钟）中等强度（50%~70%最大心率）的有氧运动，如步行、慢跑、打太极拳、骑自行车、跳健身舞、做韵律操等。

➤ 抗阻运动：抗阻运动（如举哑铃、做仰卧起坐及俯卧撑、负重深蹲、臀桥等）不仅可改善胰岛素抵抗，还能增加肌肉含量和骨密度，可与有氧运动联合。无氧运动改善胰岛素抵抗是否优于有氧运动，尚无定论。

运动宜在专业人员指导下进行，视身体状态选择合理的运动方式。有心脑血管疾病的老年人应避免高强度剧烈运动，有低血糖风险的患者应注意防范运动诱导的低血糖。

药物干预

二甲双胍

目前认为二甲双胍改善胰岛素抵抗的作用主要发生在肝脏，对外周胰岛素抵抗的作用较弱。

二甲双胍具有良好的药物可及性，价格低廉，不良反应少，并能改善多重心血管危险因素。对于合并T2DM的胰岛素抵抗患者建议给予二甲双胍治疗。二甲双胍也可用于治疗PCOS的胰岛素抵抗。

噻唑烷二酮类

目前使用的噻唑烷二酮类（TZD）药物有吡格列酮和罗格列酮。TZD既减轻肝脏胰岛素抵抗，又改善外周胰岛素抵抗。

TZD改善胰岛素抵抗的作用强于二甲双胍，其与二甲双胍联合的作用优于单用TZD。吡格列酮还可显著改善非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者的胰岛素抵抗，并能延缓肝纤维化的进展。

TZD有水钠潴留、增加容量负荷等不良反应，需掌握好适应证和禁忌证。TZD也可用于治疗PCOS的胰岛素抵抗，但用药期间需避免妊娠。

PPAR泛激动剂

PPAR有α、β/δ、γ 3种亚型，对3种亚型都有不同程度激动作用的激动剂称为PPAR泛激动剂。西格列他钠为全球首个获批的PPAR泛激动剂，该药为PPARγ全激动剂，为PPARα和PPARβ/δ部分激动剂。

伴胰岛素抵抗的T2DM患者在生活方式干预和二甲双胍治疗的基础上如血糖不达标，在没有禁忌证的情况下可以联合PPAR泛激动剂。

胰高糖素样肽-1受体激动剂

目前常用的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）如利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等皆可增加胰岛素敏感性。

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）通过促进尿糖排泄改善葡萄糖毒性而增加胰岛素敏感性，但可升高胰高糖素而增加HGP。

减重药物

目前我国批准的非降糖类减重药物仅有奥利司他。奥利司他主要通过减少肠道甘油三酯吸收来减轻体重，从而增加胰岛素敏感性。

其他药物

➤ 胰岛素：胰岛素治疗对胰岛素抵抗具有双重影响。

一方面，高血糖可通过作用于胰岛素受体后通路诱导胰岛素抵抗，胰岛素治疗通过消除高糖毒性而改善胰岛素敏感性。另一方面，循环中持续高胰岛素血症本身可诱导中枢和外周性胰岛素抵抗；长期的胰岛素治疗导致体重增加，间接加重胰岛素抵抗。

因此，胰岛素治疗对胰岛素抵抗的影响取决于总的净效应，与病程、高血糖程度、治疗时长等因素有关。

➤ 磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）：格列奈类、α糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶Ⅳ抑制剂对胰岛素抵抗影响甚微。磺脲类中的格列美脲对胰岛素抵抗的影响研究结果不一致，有研究显示其可改善胰岛素敏感性，也有研究认为其不影响胰岛素敏感性。其他磺脲类对胰岛素抵抗无明显影响。

来源：Mediendo整理自中华糖尿病杂志