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在1913年，德国神经外科医生Krause创造性的使用幕下小脑上入路，首次成功切除松果体区肿瘤。如今，幕下小脑上入路及相关演变、扩展入路，已成为切除松果体区病变最为重要的手术入路之一，并且日益广泛应用在颞叶内侧、丘脑枕、中脑、小脑幕切迹区等部位病变的手术切除，显示了这一入路的强大生命力和广阔的适应性。 一 松果体区肿瘤手术的历史回顾 在上个世纪初期，松果体区肿瘤切除被认为是最为危险的手术之一（Pineal tumors are perhaps the most dangerous of all intracranial tumors to attack surgically.—Walter E. Dandy ,1945），这与人们长期以来缺乏对松果体的正确认识有关。 松果体源自拉丁语，指的是腺体的形状，因为它悬挂在第三脑室的后顶部。在17世纪，笛卡尔（Rene´Descartes）对松果体进行独特描述：“灵魂所在” （the seat of man’s soul)，松果体被长期认为是灵魂与身体之间的中介。直到1940年代，随着电子显微镜的出现，哺乳动物的松果体被证实具有神经分泌细胞，称为松果体细胞。
A，笛卡尔肖像.。 B，笛卡尔关于灵魂对身体的控制以及灵魂位于松果体区图示。笛卡尔是文艺复兴后最有影响力的哲学家之一，1662年他去世后才出版的《De homine》一书中，他提出了解决身心问题的方法。 1913年，德国外科医师费多尔·克劳斯（Fedor Krause（1857-1937）年行松果体肿瘤切除，首次获得成功。该操作在坐姿下进行，使用了幕下小脑上入路。
左黑白图：Fedor Krause教授肖像。 右A、B、C彩图：Krause教授的皮肌瓣技术。Krause是这种技术的坚定倡导者，骨瓣连同皮肤、肌肉一起翻开。Krause进行了单侧开颅手术以暴露小脑（A和B）。显露肿瘤后（C），Krause通过用食指将肿瘤扣出来将其切除。（Krause F. Surgery of the Brain and Spinal Cord Based on Personal Experiences.Haubold H, Thorek M, Trans. New York: Rebman Co.; 19-1912. Courtesy James Tait Goodrich, MD, PhD）。 沃特·丹迪（Water E. Dandy）在1915年发表了他在松果体区域手术方面的经验。他尝试了犬的松果体区域手术，他所手术的全部12只狗均无幸存。在1921年，丹迪（Dandy）使用顶枕经胼胝体入路，发表了3例患者的病例报告，没有患者存活超过1年。
Dandy教授显露松果体区域的方法发表于1921年，显示了顶枕头皮切口，硬膜瓣（A），切开胼胝体（B）显露肿瘤，在肿瘤切除后（C）可以看见三脑室和深部脑静脉。（Dandy WE. An operation for the removal of pineal tumors .Surg Gynecol Obstet 1921;33：113–9.）。 范瓦格宁（Van Wagenen）于1931年经扩张的右侧脑室行松果体区肿瘤切除，术后患者病情稳定。
Van Wagenen入路：经右侧扩张的侧脑室显露松果体区病变。（Van Wagenen WP.A surgical approach for the removal of certain pineal tumors. Surg Gynecol Obstetr 53: 216–220, 1931.）。 Poppen教授于1966年描述了枕下经天幕到达松果体区域的手术入路，这种手术入路以他的名字命名（详见本人公众号文章：Poppen入路的学习和应用）。
Poppen入路：皮肤切口、骨瓣、脑室穿刺和硬膜瓣的翻开。（Poppen JL. The Right Occipital Approach to a Pinealoma.JNS 1966 Dec;25(6):706-10.）。 松果体区肿瘤经典的四种手术入路，分别以四位开创先驱者名字命名。
A. Krause：Infratentorial Supracerebellar Approach 幕下小脑上入路 B. Poppen: Occipital Transtentorial Approach 枕部经小脑幕入路 C. Dandy: Transcallosal Interhemispheric Approach 半球间裂经胼胝体入路 D. Wagenen: Transcortical Transventricular Approach 经皮层扩展脑室入路 (E. Posterior subtemporal approaches) 颞下后入路 松果体区肿瘤手术入路的选择主要考虑肿瘤的扩展方向、与大脑大静脉及小脑幕的位置关系等因素相关。
大脑大静脉被肿瘤推移至上方（A）、下方（B）或侧方（C） 二 手术体位 学院派的佟小光教授十分强调神经外科手术体位的重要性。我在环湖医院学习期间，见证了佟教授为每一例手术都亲自摆放体位（头位），这让我在今后阅读文献中对体位的描述尤为关注。 幕下小脑上入路相较与其他入路，手术体位更加多样，要求也更为严苛，以下选择几个经典体位做一简单介绍。 1 协和飞机体位 Concode Position 阅读文献中提到的“Concode position”，我一时不太理解，后来百度查了图片才明白，患者摆放的体味好似协和飞机（超音速飞机，现已停产）。
最开始（1983年）描述协和飞机体位的是日本教授Kobayashi,术者站在患者的躯干左侧进行手术，抬高患者躯干，曲下颌，头偏侧向病灶对侧。
外科医生和患者体位的关系。患者俯卧位，置于手术床左侧缘，左肩略微突出床头边缘。头部高于心脏水平（'协和飞机姿态'），并向右偏斜。外科医生坐在病人的左侧。 这种手术体位的名称和摆放方式都很特别，但似乎并未流行起来，我也未在手术中尝试过，对其优劣没有具体认识。 2002年，同样是日本教授Kyoshima对协和飞机位做了改良，把术者站立那一侧患者手臂下垂，减少肩膀对术区的影响，把这一入路称为：手臂下垂式协和体位（Arm-down Concode Position）。
左图：最初描述的协和式飞机体位。患者的头部屈曲，抬高到心脏水平以上，而外科医生坐在患者的左侧，从患者的左肩后面手术。 右图：患者头屈位固定时，重要的是下颌屈曲而非颈部屈曲（When the patient’s head is fixed in flexion, it is important to position the head with the chin down (upper), not with the neck down (lower) ）
手臂下垂式协和式飞机体位。患者的左臂下垂位于手术床的头端，肘部屈曲由扶手支撑。请注意，患者的左肩低于右肩，因此对外科医生视野的干扰较小。 对这种体位感兴趣的当然不止我一个人，土耳其的医生Gulsen在2010年还写了一篇协和飞机位如何上三点头钉的文章，图片描述十分详细。
下图：患者位于协和飞机体位时，下颌和胸部之间的距离为三横指（A）。患者肩膀平齐手术床头的边缘（B，C）。白色箭头显示手术床的前缘。1：三钉头夹的手柄。2：用于固定的三钉头夹的底座单元。 2 直立坐位 Steeper Sitting Position 幕下小脑上入路最为流行的入路还是坐位，2010年Juha教授详细介绍了他们72例松果体区肿瘤手术切除经验，均采用幕下小脑上入路坐位手术。华山医院的毛颖院长和陈亮教授专门为这篇文章写了评述。
左图：直立坐位时患者的背部抬升至约90度，以提供更佳的手术通道。 右图：小脑幕近乎水平。 Juha教授把这种坐位称为直立坐位，目的是通过摆放体位，使小脑幕接近水平位置。这种体位与切除听神经瘤时采用的坐位有明显不同。
宣武医院梁建涛教授 切除听神经鞘瘤时采用的半坐位（图片来源于网络） 3 反式经蝶入路Reverse Trans-sphenoidal position Fukushima教授对侧卧位有着十分详尽的描述并命名为Fukushima侧卧位。
应用幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤，Fukushima教授（2001年）把改良的四分之三俯侧卧位称为反式经蝶体位 Reverse Trans-sphenoidal position。入路的要点是躯干抬高30度，四分之三俯，左臂超出手术床顶部位于床的下方，肩部外展90◦，肘部屈曲90◦;右臂适度伸展，前伸展45◦，外展45◦支撑在手臂板上。
这个位置类似于四分之三侧俯卧位。关键细节包括：（1）右肩旋转至四分之三俯卧（2）头部旋转几乎完全俯卧，颈部前屈;（3）躯干向上抬高30◦;（4）左臂超出手术床头及下方，肩部外展90◦，肘屈90◦;（5）右臂适度伸展，前伸45◦，外展45◦支撑在手臂板上。（This position is similar to the Three-quarter Lateral Prone position. Critical positioning details include: (1) Right shoulder rotated three-quarters prone; (2) Head rotated nearly completely prone with anterior neck flexion; (3) Torso up 30 ◦ ; (4) Left arm beyond the top of and below the table with 90◦ of shoulder abduction and 90 ◦ of elbow flexion; (5) Right arm moderately stretched with 45 ◦ of anterior extension and 45 ◦ lateral abduction supported on an arm board.） 以上三种手术入路分别是传统俯卧位、半座位、侧俯卧位的改进，目的在于：1 尽量避免患者肩膀的阻挡，手术区域有更好的显露，2术者更为舒适的操作姿势，3更好的利用重力作用降低颅内静脉压，使小脑自然下垂，扩大手术通道。4 更为平坦和便捷的手术路径。 手术体位（头位）的重要性，会随着对手术理解的加深，有愈发深刻的认识。 参考文献 1 Choudhry O,et al. On the Surgery of the Seat of the Soul: The Pineal Gland and the History of Its Surgical Approaches. Neurosurg Clin N Am 22 (2011) 321–333. 2 Sharma M,et al. James L. Poppen and Surgery of the “Seat of the Soul”: A Contemporary Perspective.World Neurysurgery,2014. 3 Michael L J ,Apuzzo.The human cerebrum and the reinvention of neurosurgery.[J].Neurosurgery,2007,61(1Suppl):1. 4 Yamamoto I. Pineal region tumor: surgical anatomy and approach. Journal of Neuro-Oncology 54: 263–275, 2001. 5 Fukushima T,et al. Surgical approaches to pineal region tumors. Journal of Neuro-Oncology 54: 287–299, 2001. 6 Poppen JL. The Right Occipital Approach to a Pinealoma.JNS 1966 Dec;25(6):706-10. 7 Gulsen S,et al. Placement of Three-Pin Head Holders in the Concorde Position. Turkish Neurosurgery 2010, Vol: 20, No: 2, 136-141. 8 Kobayashi,et al. Infratentorial approach to the pineal region in the prone position: Concorde position.JNS 58:141-143, 1983. 9 Kyoshima. Arm-Down Concorde Position Technical Note.Surg Neurol 2002;57:443–6. 10 Juha,et al. Sitting Position for Removal of Pineal Region Lesions: The Helsinki Experience.World Neurosurgery,2010. |
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