腹腔镜腹股沟疝修补术中子宫圆韧带的处理方式

 摘要 

腹腔镜腹股沟疝修补术已被广泛应用于成人腹股沟疝的治疗中。女性的腹腔镜腹股沟疝修补术较开放手术有明显的优势，然而由于女性子宫圆韧带与腹膜之间关系紧密，不能像男性那样轻而易举将腹膜从输精管及精索血管上剥离，达到去腹膜化的目标，这就使子宫圆韧带成女性腹股沟疝修补术中的绊脚石，术中如何处理子宫圆韧带仍存在较大争议。国内外对于腹腔镜腹股沟疝修补术中子宫圆韧带的处理方式尚无统一的指导性文件，本文结合相关文献及指南就腹腔镜腹股沟疝修补术子宫圆韧带的处理方式进行阐述。

1 子宫圆韧带的解剖与功能

1.1 子宫圆韧带的解剖

圆韧带发于子宫角（子宫输卵管前下方），在阔韧带内向盆侧壁延伸，经内环进入腹股沟管，止于阴阜和大阴唇，呈圆形或扁圆形。在子宫角处尚是腹膜内位器官，向内环行走时逐渐移行成为腹膜间位及腹膜外位器官，此处子宫圆韧带和腹膜粘连致密，难以被腹壁化。

1.2 子宫圆韧带的功能

子宫圆韧带对分娩生理活动具有高度敏感性，在调节分娩时的子宫收缩力方面发挥重要作用。子宫圆韧带作为盆腔器官的重要支持结构之一，可促进子宫保持前倾体位，防止脱垂。当子宫处于向后弯曲或“倾斜”的位置时，可能会引起以下症状：骨盆疼痛；性交困难；轻度尿失禁；压迫输卵管并引起生殖细胞的机械性梗阻；引起宫颈口上抬，使受精卵难以进入宫腔；生理期插入卫生棉条的困难和易引起经血逆流，从而使子宫内膜异位症发生率大大增加。在怀孕期间，甚至会导致子宫嵌顿。

2  子宫圆韧带在腹腔镜腹股沟疝修补术中的处理方式

通过回顾文献对目前主流的几种腹腔镜下子宫圆韧带的手术处理方式进行介绍。

2.1 剥离子宫圆韧带

当疝囊与子宫圆韧带之间存在充足的疏松组织间隙，使子宫圆韧带易于被剥离。其处理的技术要点如下：将子宫圆韧带与腹膜及疝囊饨性分离至内环口下6~8cm处。当疝囊较大时可在保证子宫圆韧带连续性的基础上于内环口水平结扎、横断疝囊。若子宫圆韧带与疝囊结合紧密时，若强行将其剥离则容易导致腹膜破损、子宫圆韧带受损、大量出血等并发症。因此，建议不必强求子宫圆韧带的去腹膜化。

2.2 子宫圆韧带两侧切开腹膜（T-Dissection 法）

当疝囊与子宫圆韧带之间致密粘连，横截断面可见腹膜与子宫圆韧带呈“Ω”型，此时往往难以将子宫圆韧带彻底分离。此时强行剥离子宫圆韧带具有手术难度大、手术时间长、腹膜及子宫圆韧带易受损等缺点。其处理建议在子宫圆韧带两侧纵行切开腹膜替代剥离子宫圆韧带。其技术要点：在内环口水平子宫圆韧带两侧纵向切开腹膜至内环口下6～8cm处，以实现子宫圆韧带去腹膜化。

2.3 内环整形法（Keyhole法）

当无法将子宫圆韧带“腹壁化”时可行内环整形法（Keyhole法）。技术要点：将补片上缘中点向下至补片中央剪一开口，绕过子宫圆韧带置于其后方，将子宫圆韧带从补片远端裂隙处穿过后缝合该切口。该手术方式并不强调子宫圆韧带的去腹膜化，但对腹股沟管后壁强度进行加强并同时对内环口有整形作用。然而，该手术方式破坏了补片的完整性，子宫圆韧带穿过处相当于一个新的腹壁缺损，术后有腹股沟疝再次复发的可能性。

2.4 横断子宫圆韧带

无间隙型子宫圆韧带与疝囊间黏连十分紧密，无明显组织间隙，剥离子宫圆韧带非常困难，难以实现子宫圆韧带的去腹膜化，可以横断子宫圆韧带。其技术要点：分离子宫圆韧带与疝囊至腹股沟管内环口，水平横断子宫圆韧带，游离疝囊并将其拽回腹膜前间隙。当疝囊较大且确定疝囊内无肠管等重要内容时可连同疝囊一并横断，结扎止血并旷置远端。

2.5 子宫圆韧带的横断与重建

有学者提出子宫圆韧带切断重建术，即：先切断子宫圆韧带，然后在补片上剪一小孔，将子宫圆韧带由此孔导出，再缝合两断端重建子宫圆韧带，最后将补片覆盖整个耻骨肌孔。这种手术方法虽然通过重建的方法保留了完整的子宫圆韧带，但不可避免的对韧带形成了破坏，必然引起术中出血，且重建后韧带的张力在术后一段时间内也相对薄弱，远期是否会对子宫圆韧带功能造成不可逆的降低、破坏，其效果未知，需进行更多样本量和更长时间的随访观察。

3  腹腔镜手术子宫圆韧带保留与否的选择

通过检索发现，国内、外文献中也普遍缺少对腹股沟疝手术时子宫圆韧带处理的研究。目前，仍没有足够的证据证明切断子宫圆韧带后不会对病人造成损害。随着腹腔镜操作水平提高，外科医师已不满足于仅对疾病本身的治愈，如何全面提高病人的生活质量也成为衡量治疗效果的标准。腹腔镜下保留子宫圆韧带在技术上安全可行，国内许多中心已开始重视圆韧带的保护问题并在临床付诸实践，取得了满意疗效。我国《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）》推荐，对于女性病人，如果子宫圆韧带可以腹壁化，则予以保留。若腹壁化困难时，根据具体情况决定是否保留子宫圆韧带。保留子宫圆韧带推荐Keyhole法和腹膜切开再缝合方法。目前，国内越来越多的学者倾向于在不妨碍腹股沟疝修补效果的前提下，针对年轻、未生育女性，尽可能保留子宫圆韧带以全面提高生活质量。

参考文献：

[1] 女性腹腔镜腹股沟疝修补术子宫圆韧带的处理方式-陈瑶

[2] 腹股沟疝手术中子宫圆韧带处理研究进展-卢 寅，吴立胜