文献综述｜腹股沟疝手术中子宫圆韧带处理研究进展

【引用本文】卢    寅，吴立胜. 腹股沟疝手术中子宫圆韧带处理研究进展[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(7):858-860,863.

腹股沟疝手术中子宫圆韧带处理研究进展

卢    寅1，吴立胜2

中国实用外科杂志,2020,40(7):858-860,863

 摘要 

女性腹股沟疝发病率为3%~6%。受制于样本量不足，对子宫圆韧带在手术中的处理方式尚存在较大争议。结合目前临床实际及外科医师操作共识，对于开放疝手术应尽量保留子宫圆韧带；高龄病人在腹腔镜腹股沟疝修补手术中可选择对子宫圆韧带直接予以横断；对于年轻、育龄期病人，可选择行腹膜切开再缝合法、Keyhole法对子宫圆韧带尽量予以保留以提高生活质量。

基金项目：国家临床重点专科建设资助项目（No.201211）

作者单位：1合肥市第一人民医院微创外科，安徽合肥 230061；2中国科学技术大学附属第一医院疝与减重外科，安徽合肥 230001

通信作者：吴立胜，E-mail：[e-mail]

全世界范围内每年行腹股沟疝手术治疗2000余万例，女性病人仅占所有腹股沟疝修补手术病人的10%［1-5］。如何在术中有效处置子宫圆韧带仍缺乏多中心、大样本量的研究支持。本文对腹腔镜手术治疗女性腹股沟疝时子宫圆韧带的处理进行综述。 

1    子宫圆韧带的解剖与功能

1.1    子宫圆韧带的解剖    子宫圆韧带是一种来源于产生女性性腺的尾部韧带（gubernaculum）的特殊胚胎结构，其被腹股沟管分为腹腔内、外两个部分。Bellier等［6］研究成年女性发现，在子宫圆韧带穿过腹股沟管后，52.6%的病例直接附着于腹股沟管的外环，其次有26.3%的病例直接附着在腹股沟管内环之前，剩余22.1%的病例附着在耻骨下。子宫圆韧带的血液供应来自于腹腔底部的腹股沟区，其神经支配完全迥异于子宫［7］。

1.2    子宫圆韧带的功能    子宫圆韧带对分娩生理活动具有高度敏感性，在调节分娩时的子宫收缩力方面发挥重要作用［6］。子宫圆韧带作为盆腔器官的重要支持结构之一，可促进子宫保持前倾体位，防止脱垂［8］。当子宫处于向后弯曲或“倾斜”的位置时，可能会引起以下症状：骨盆疼痛；性交困难；轻度尿失禁；压迫输卵管并引起生殖细胞的机械性梗阻；引起宫颈口上抬，使受精卵难以进入宫腔；生理期插入卫生棉条的困难和易引起经血逆流，从而使子宫内膜异位症发生率大大增加。在怀孕期间，甚至会导致子宫嵌顿［9］。

2    子宫圆韧带与腹股沟疝的成因

在女性，腹股沟疝疝囊经常包含卵巢作为滑疝的一部分［10］。卵巢嵌顿的发生率与滑疝病人悬韧带和内环的紧密靠近密切相关。这个过程是由卵巢附件（颅悬韧带等）和卵巢本体通过将邻近的腹膜壁层滑入疝囊而非通过子宫圆韧带牵引使卵巢“下降”所造成［11］。子宫圆韧带的长度与腹股沟疝的形成密切相关。Kuyama等［12］对2011—2017年接受腹腔镜手术治疗的132例女性腹股沟疝病人观察发现，子宫圆韧带在开放的鞘状突管内较封闭的鞘状突管内更短，而更短的子宫圆韧带易引起卵巢脱出型腹股沟疝。

3    子宫圆韧带与生殖股神经的关系

腹股沟区主要接受来自髂腹股沟、髂腹下和生殖股神经的感觉神经支配，这些神经统称为“边缘神经”［13］。髂腹股沟和髂腹下神经起源于胸12前支和腰1水平的神经根部，平行穿过腰大肌。这两种神经的90%均位于腹横肌和腹内斜肌之间［14］。生殖股神经起源于腰1和腰2水平神经根，并在腹股沟韧带上方分为两个分支：股神经支配股三角；生殖支进入腹股沟管，紧靠外侧精索结构，在女性则紧靠子宫圆韧带。生殖股神经为男性的阴囊、女性的阴阜和大阴唇提供感觉纤维，也可能为大腿上部、内侧提供感觉纤维。在开放腹股沟疝修补术中切断子宫圆韧带可能会导致同侧大阴唇的水肿、麻木感和部分女性性生活感受不佳［7］。 

4    子宫圆韧带在腹腔镜腹股沟疝修补术中的不同处理

由于病例数量较少，研究不足，国内外各大中心和相关指南对腹股沟疝手术中如何处理子宫圆韧带尚无统一的指导性意见。在开放前入路手术修复中，较易避开子宫圆韧带。即使将其切断，韧带近端仍与腹膜紧密粘连。因此，不管在开放修复中是否进行横断，韧带可能仍然会保持其对腹股沟区域的连接功能。甚至在标准的Shouldice手术中，也要求必须切除子宫圆韧带以帮助彻底缝合关闭内环。近年来，随着微创技术的快速发展，腹腔镜手术已被公认为原发性腹股沟疝首选治疗方式［15］。下面通过回顾文献对目前主流的几种腹腔镜下子宫圆韧带的手术处理方式进行阐述。

4.1    子宫圆韧带的去腹膜化    分离疝囊后，需要继续将其后方的精索血管、输精管或子宫圆韧带等结构分离至内环口下方约6 cm，这种超高位游离疝囊的方法称为“腹壁化”或“去腹膜化”。腹壁化的目的是彻底游离出疝补片放置的足够范围，避免补片下端向上方蜷曲［16］。《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）》中指出，若女性病人的子宫圆韧带可以腹壁化，则应予以保留［16］。但从解剖学角度，女性的子宫圆韧带与男性的精索结构完全不同：前者起源于腹腔内，通过腹股沟管穿行出腹腔外，是一种腹膜间位结构；而后者则是完全腹膜外结构。子宫圆韧带在腹膜前修补时难以彻底做到足够的腹壁化。女性腹股沟斜疝的疝囊与子宫圆韧带之间可能存在多种相互关系：（1）疝囊与子宫圆韧带之间存在充足的疏松组织间隙，使子宫圆韧带易于被剥离。（2）虽然疝囊与子宫圆韧带之间有间隙，但间隙非常小，精细操作存在分离的可能性。（3）疝囊与子宫圆韧带之间致密粘连，横截断面后可见疝囊囊壁包裹的圆韧带呈“Ω”型，此时往往难以将子宫圆韧带彻底分离，处理方法可借鉴男性睾丸鞘膜反翻转的方法，即：首先将子宫圆韧带两侧的疝囊壁切开，分离至内环上方，再用可吸收缝线将切开的疝囊壁两边缝合，重新将疝囊成型，然后将成型后的疝囊再推回腹膜外间隙或内翻处理。

4.2    横断子宫圆韧带    相较于男性病人，女性腹股沟疝修补术后的复发率明显较高。若不切断子宫圆韧带，补片将放置困难，其平整性和完整性必将受到影响，导致手术时间延长，且难以对腹壁薄弱处进行有效修补，复发率也会增高［17］。研究发现，切断子宫圆韧带可明显缩短手术时间；对于无生育要求的中老年病人，切断子宫圆韧带可以明显缩减手术和麻醉的时间，降低风险；对腹腔内压高、疝缺损面积较大病人，可选择主动切断子宫圆韧带，并在腹膜前间隙彻底游离、腹壁化，妥善放置补片，以降低术后复发率。2018年版《腹股沟疝国际诊疗指南》对于子宫圆韧带是否横断尚无足够证据，但是弱推荐［2］。

4.3    腹膜切开再缝合    为实现彻底的腹壁化，可将腹膜沿圆韧带两侧主动切开，直至内环口下方 6~8 cm 处，在子宫圆韧带前方彻底放置好补片，然后再缝合关闭腹膜［16］。此种方法的优点为：没有破坏子宫圆韧带的完整性及其生理功能，避免了强行剥离子宫圆韧带时导致的腹膜及子宫圆韧带的破损、出血及各种副损伤；而且未裁剪补片，有效维护了补片的完整性，避免了因补片缺损而增加疝复发风险；此外，切开的腹膜易于缝合，适用于经腹腹膜前修补（TAPP），并未明显增加手术时间及学习曲线。但此方法不适用于腹膜外修补（TEP），将明显增加手术操作时间和操作难度，需要额外的学习曲线过度以达到同样的治疗效果。

4.4    Keyhole法    将疝囊剥离至内环口下约 3 cm后，游离子宫圆韧带和近端的疝囊，在子宫圆韧带穿越补片处剪开一个小口，将补片环绕在子宫圆韧带上，并放置在韧带后方。然后，用纤维蛋白胶或不可吸收缝线缝合补片切开处，并使切开处相互交叠。该手术方式并不强调子宫圆韧带的彻底“腹壁化”，而是通过重建横筋膜和内环来模拟横筋膜后的补片放置。方法简单易行，无需切开缝合前腱膜，大大缩减手术时间。而且也提供了足够的空间在子宫圆韧带后方充分放置补片。李健文团队统计15年间采用此手术方法治疗的125例女性腹股沟疝病人资料，随访均无复发及术后并发症发生，认为此手术方法安全有效［18］。但此手术方法的长期疗效未知。有学者提出质疑，在补片上切开再缝合是否会降低补片强度，重新缝合处的缝隙是否会导致复发率增高。虽然在随访中未发现复发病例，但仍须进一步加强对此手术方法安全性的随访和探讨。

4.5    子宫圆韧带的切断与重建    如何扬长避短，既保持补片的完整性，又能同时保留子宫圆韧带的生理功能，是近年来外科医师力求突破的难点、要点。刘昶等［9］提出子宫圆韧带切断重建术，即：先切断子宫圆韧带，然后在补片上剪一小孔，将子宫圆韧带由此孔导出，再缝合两断端重建子宫圆韧带，最后将补片覆盖整个耻骨肌孔。这种手术方法虽然通过重建的方法保留了完整的子宫圆韧带，但不可避免的对韧带形成了破坏，必然引起术中出血，且重建后韧带的张力在术后一段时间内也相对薄弱，远期是否会对子宫圆韧带功能造成不可逆的降低、破坏，其效果未知，需进行更多样本量和更长时间的随访观察。

5    腹腔镜手术子宫圆韧带保留与否的选择

截至目前，由于样本量不足、随访时间不够，切除子宫圆韧带后对远期疗效有无相关影响，在各项研究中尚存在较大分歧［20］。有学者认为，子宫圆韧带虽然有助于保持子宫前倾以减轻后屈的症状，但通常不能提供子宫悬吊时的持久力量。通过检索发现，国内、外文献中也普遍缺少对腹股沟疝手术时子宫圆韧带处理的研究。目前，可以检索到的最大样本量回顾性分析来自于丹麦，该研究统计了1998—2014年接受原发腹股沟疝修补术的10 867例病人发现，切除子宫圆韧带与否在生殖道脱垂、流产、不孕等长期术后泌尿生殖系统并发症和不孕症结局的多因素分析中差异没有统计学意义［21］。系统性回顾研究显示，腹股沟疝复发的因素有遗传、女性、肥胖、吸烟（level 2级）、非补片修补和单侧腹股沟疝TEP入路（level 1级）［22］。通过对TEP研究发现，几乎所有术后复发的病例均为由于向上卷曲的补片或腹膜前剥离不足而导致网片覆盖范围不足引起［24］。因此，腹腔镜下将子宫圆韧带横断以确保腹壁化，辅助充分展平补片，完全覆盖肌耻骨孔，仍是腹腔镜腹股沟疝修补术中最常见的做法。

        近年来，对于子宫圆韧带的解剖与功能的研究仍存在争议，各种新的假说也层出不穷。这些均为子宫圆韧带的功能学研究带来更多的可能性。目前，仍没有足够的证据证明切断子宫圆韧带后不会对病人造成损害。Lo等［24］对腹腔镜腹股沟疝修补术后急慢性疼痛影响因素分析发现，在接受腹腔镜手术时，年轻病人的疼痛评分较高；女性病人较男性病人疼痛明显增高；老年病人疼痛强度降低可能与疼痛感觉迟钝、疼痛报告不足、对止痛剂敏感性较高、药代动力学差异，甚至疼痛体验表达基因的减少有关。随着腹腔镜操作水平提高，外科医师已不满足于仅对疾病本身的治愈，如何全面提高病人的生活质量也成为衡量治疗效果的标准。腹腔镜下保留子宫圆韧带在技术上安全可行，国内许多中心已开始重视圆韧带的保护问题并在临床付诸实践，取得了满意疗效［18-19］。我国《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）》推荐，对于女性病人，如果子宫圆韧带可以腹壁化，则予以保留［16］。若腹壁化困难时，根据具体情况决定是否保留子宫圆韧带。保留子宫圆韧带推荐Keyhole法和腹膜切开再缝合方法。目前，国内越来越多的学者倾向于在不妨碍腹股沟疝修补效果的前提下，针对年轻、未生育女性，尽可能保留子宫圆韧带以全面提高生活质量［17］。

参考文献

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（2020-04-09收稿    2020-05-28修回）