病例分享001-绞窄性腹股沟疝

       体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称之为疝（hernia）。疝多发生于腹部，其中又以腹外疝为多见。腹外疝是由腹膜腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。腹壁强度降低和腹内压力增高是其发生的两个主要原因。

      腹外疝依据疝囊颈的解剖部位可以分为腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝、白线疝、闭孔疝、腰疝等，而其中的腹股沟疝又可分为直疝与斜疝。

      根据临床及病理表现，腹外疝可以分为以下四种类型：

1. 1.    易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。

2. 2.    难复性疝（irreducible hernia）：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。与易复性疝一样，难复性疝的内容物并无血运障碍，也无严重的临床症状。

3. 3.    嵌顿性疝（incarcerated hernia）：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性疝。疝发生嵌顿后，如其内容物为肠管，肠壁及其系膜可在疝囊颈处受压，先使静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿，疝囊内肠壁及其系膜增厚，颜色由正常的淡红逐渐转为深红，囊内可有淡黄色渗液聚集。于是肠管受压情况加重而更难回纳。肠管嵌顿时肠系膜内动脉的搏动可扪及，嵌顿如能及时解除，病变肠管可恢复正常。

4. 4.    绞窄性疝（strangulated hernia）：肠管嵌顿如不及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去光泽、弹性和蠕动能力，最终变黑坏死。疝囊内渗液变为淡红色或暗红色。如继发感染，疝囊内的渗液则为脓性。感染严重时，可引起疝外被盖组织的蜂窝织炎。积脓的疝囊可自行穿破或误被切口引流而发生粪瘘（肠瘘）。

       嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分。肠管嵌顿或绞窄时，可导致急性机械性肠梗阻。

      以上内容节选自人卫第8版《外科学》教科书。

      在我们超声医师的实际工作中，我们的关注点往往是在有没有疝、疝囊颈的位置在哪儿和疝囊的内容物是什么等，却常常忽视了我们的高频超声在诊断嵌顿性疝和绞窄性疝上的优势。我们可以通过检查时患者疝出部位的疼痛感、检查操作过程中尝试性的用探头还纳疝囊时的声像图表现以及有无肠梗阻等来间接判断有没有嵌顿，我们也可以通过疝囊内肠管壁的回声和血流情况，甚至加用超声造影，来判断疝囊内的肠管有没有发生绞窄。这在临床上是有很大的实际意义的。尤其是疝囊内的肠管壁如果发生坏死，临床医师在不知情的情况下强行回纳，导致的后果可能会是灾难性的。所以我们有必要给予提示。

      以下是本人在工作中遇到的一例绞窄性腹股沟疝，与大家分享。

      男性患者，61岁，平素体健，16小时前被牛顶撞至腹部后出现腹痛及左腹股沟区包块，隔日腹痛及左腹股沟区包块持续存在，未见明显缓解，就诊于我院急诊科。

左腹股沟区彩超如下所示：

图1：左腹股沟区可见疝囊回声，囊内为肠管及附属物，疝囊颈宽约1.1cm。

图2：疝囊内肠管回声不均，CDFI：未探及明显血流信号。

图3：部分肠管壁回声减低，层次结构模糊不清，肠管蠕动消失，疝囊内见游离积液。

图4：疝囊内可见部分肠内容物回声，周围肠管壁回声减低，层次结构不清，CDFI：未探及明显血流信号。

综上，考虑左腹股沟绞窄性疝。

图5：腹腔肠管扩张，结合临床，考虑绞窄性肠梗阻。

图6：腹部平片示，中上腹见多发气液平面及部分肠管积气扩张，考虑肠梗阻。

术中所见：……寻找并切开疝囊，见疝囊内有脓性液及肠内容物，嵌顿小肠约3.0cm，其上有一约0.8cm的破口，肠内容物外溢，将切口向上延长，切开腹壁，进入腹腔，见腹腔内有脓性液，吸净脓液，松解疝环口，见嵌顿之小肠充血水肿，局部血运差，其上有坏死穿孔灶。

术中诊断：左腹股沟嵌顿疝并小肠坏死穿孔。

术后病理：（小肠）溃疡伴穿孔，肠壁水肿、充血明显，肠系膜组织急慢性炎反应。

讨论：该病例中，患者既往无腹股沟疝病史，因为被牛顶撞至腹部引起腹内压骤然增高，从而导致肠管及内容物强行扩张囊颈而进入疝囊，后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这是腹股沟疝嵌顿的诱发因素。

另附一例嵌顿性疝并肠梗阻声像图：

图8：腹腔肠管扩张、梗阻，进入段肠管呈“鸟嘴样”改变。