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摘要 盘状半月板(Discoid meniscus ，DM)又名盘状软骨，具有体积大、中间血供相对不足、易损伤等特点，中国人群盘状半月板损伤 (Discoidmeniscus injury ，DMI) 患者人口基数较大。目前，半月板摘除术、移植术及成形缝合术是治疗该病的主要术式，上述术式在诊疗过程中由临床决策者据患者具体情况选择。本文将对此三种术式的适应症及特点进行比较，并作以综述，为临床决策者提供参考。 关键词 前言 半月板摘除术又可以分为传统的关节囊切开及目前流行的关节镜下半月板摘除术。因为传统的开放性手术创口较大、损伤较大且随着目前关节镜技术的飞速发展，传统的开放性手术基本已被取代[9] 。关节镜下半月板摘除术包含半月板全切与次全切两种术式[ 10] ，复杂 DMI 中全切术应用较多，尽管术后卡顿、异物感等即可消失，但由于DM体积较大，全切后患肢股胫角、外侧间隙等出现变化，上述改变又引起继发性膝关节外翻、关节稳定性降低，会带来诸如关节退行性变、关节炎等并发症[ 11-13]。而且全切术亦会导致关节面受力增加，继而出现软骨磨损明显、关节稳定性降低等一系列连锁反应，导致骨赘发生[ 14] 。Yamasaki 等对9名外侧盘状半月板成形缝合术后的患者进行观察发现患肢行成形缝合术后DM保留<5mm 的患者其罹患关节炎风险明显升高[ 15]。有学者发现半月板全切或次全切术后，膝关节存在不同程度退变，并随时间推移而加重，同时胫骨平台软骨较股骨软骨损伤程度明显[ 16]。一项针对 67 名次全切患者长达 12 年的随访表明[ 17] ，尽管 79%术后膝关节活动度良好，但有 48%存在多发性骨骺发育异常，且病变程度与切除范围呈正相关，该项研究表明尽管次全切疗效较为满意， 但关节退变风险依然存在。同时在一项队列研究中发现，运动员接受次全切术后 其运动能力出现了下降，术后 8 年有 92.9%发生了多发性骨骺发育异常，且与切除范围有关，但也考虑高退变率与职业特殊性存在关联[ 18] ，而对 DM 次全切儿 童的研究发现，该术式也会诱发膝关节退行性变[ 19]。综上，尽管半月板全切、次全切短期疗效可靠，但远期并发症风险高，临床决策者应慎重选择，并向患者告知。 二. 关节镜下半月板成形缝合术
三. 多种辅助治疗对于半月板成形缝合术后的影响 目前不乏学者通过使用不同方式辅助治疗联合半月板成形缝合术，并对相关 临床研究进行报道。 3. 1 医用几丁糖治疗联合关节镜手术治疗外侧DMI：有学者对DMI成形术患者行关节腔内注射 (利多卡因 100mg+曲安奈德 40mg+几丁糖 2ml) 后局部加压包扎，发现此举可缓解疼痛、提升膝关节功能，且术后 1 月、6 月疗效均较术 前改善明显，同时随着时间推移，膝关节功能逐渐好转[29]。 3.2 海桐皮汤熏洗配合半月板成形术治疗膝关节外侧DMI：于 DMI 成形缝合术后拆除缝线次日起，患处予海桐皮汤熏洗 (透骨草、没药、乳香海、桐皮各 具体操作如下：使用3L水浸泡上药30min ，煎煮30min 后取药液于木盆中，患肢置于木盆上方合适高度行熏蒸，待药液冷却至35℃-40℃时取无菌毛巾浸于药液中，对患肢进行濯洗，40min/次、bid ，治疗 6 周后发现 DMI 成形缝合术后患者配合海桐皮汤熏洗可有效改善患者术后疼痛及肿胀程度、提升膝关节功能、调 节机体氧化应激反应[30]。 四. 半月板移植术 若DM 撕裂患者前期没有得到恰当的治疗，残存的半月板会导致后期出现 更为严重的半月板撕裂，临床实际中，考虑到半月板对于膝关节功能的重要性， 往往将保留半月板相关手术方案作为首选，但不免出现半月板由于受伤程度不同、撕裂形态复杂，严重的 DMI 只留下些许边缘组织，进行 DM 切除已不可避免，只能采取半月板全切术。面对这种情况，年轻患者半月板缺失将极易发生关节远期并发症，半月板移植术几乎是唯一的选择。同种异体半月板移植术概念由Milachowski于1989年首次提出，并对 DMI 全切术患者施行，收获了满意的临床疗效[31]。国内学者通过对 59 例DMI 后行半月板移植术患者进行临床研究发现， 外侧半月板移植对严重外侧 DMI 疗效明显，可显著改善患者膝关节功能、提升 生活质量，同时发现非 DMI 的半月板移植疗效明显好于 DMI 。尽管半月板移植术存在一定的手术失败率及并发症，但绝大多数的患者及研究者均认为与患者获益相比，手术失败率、并发症是可以接受的[32]。 小结与展望 半月板在膝关节活动中具有重要作用，DM 患者发生 DMI 几率较非 DM 者 高。DMI 治疗方案种类较多， 目前主流倾向于膝关节镜下半月板成形缝合术， 其能明显改善症状、提高膝关节的功能，亦可减缓远期膝关节退行性变产生。半 月板成形缝合的方式包括由内向外缝合、由外向内缝合、全内缝合 3 种，不同缝合方式对应着不同适应症，严格把握适应症对于手术的操作难度、术后患者膝关 节功能的恢复及膝关节的远期退行性变均会产生影响。同时术后予关节腔内注 射、中药熏洗等辅助疗法可减轻疼痛、增加膝关节功能。对于损伤严重的 DM 患 者，采取半月板移植的方式可改善预后，同时非 DMI 的半月板移植疗效明显好 于 DMI，那么是否有更合适于 DMI 的移植物材料，是否有更适合于 DMI 的移植 物形状尺寸，值得进一步探讨。 参考文献 【 1】周超,徐斌,涂俊。关节镜治疗膝关节外侧盘状半月板损伤的临床疗效及术 后疼痛的危险因素[J]。 中国运动医学杂志,2019,38 (11):930-937。 【 2】Tapasvi S, Shekhar A, Eriksson K。Discoid lateral meniscus: current concepts[J]。J ISAKOS, 2021, 6(1): 14-21。 Yang sj，Ding zj，Li J，etal。factors influencing postoperative outcomes in patients with symptomat-ic discoid lateral meniscus (J) ,BMC Musculoskelet disord 2020。21(1):551。 【4】付昌马, 钱春生, 刘家能, 等。 关节镜下全内缝合治疗半月板关 节囊分离 [J]。 临床骨科杂志, 2018, 21(6): 677-679。 【 5】王飞，陈百成，高石军，等。203 例盘状半月板的关节镜治疗和探讨 [ J]．中 【 6】姚晓滨。关节镜下两种手术方式治疗老年膝关节半月板 损伤的疗效比较 【 7】戴刚 ，张卫东 ，王东武 ，等。关节镜下手术治疗膝半月板 损伤 478 例流 行病学调查分析[J]。重庆医学 ， 2006 ， 35 ( 13) ：1168-1170。 【 8】 黄华扬 ，尹庆水 ，章莹 ，等。1310 例侧膝关节半月板损伤 关节镜下诊 治效果分析[J]。 中华外科杂志 ， 2004 ，42 ( 12) ：730-732。 【 9】宋鑫鑫 ，黄昌林 ，王久清 ，等。关节镜下不同术式治疗盘状半月板的临床 疗效研究 [ J ] ．现代生物医学进展 ， 2016,16 ( 25) ：4944-4947。 【 10】苗羽 ，余家阔 ，等。半月板全切、部分切除、修复与膝关节退行性改变 的关系 (J) ， 中国运动医学杂志 2008 ,27(6):779-788。 【 11】 周宇，周刚，刘冬平。 Fast－Fix 缝合技术治疗半月板损伤的临床效果 观察 [ J] ，基层医学论坛 ， 2018 ， 22 ( 28) : 4049 ，4051。 【 12】荆立忠 ，杨久山。关节镜下外侧完全盘状半月板成形缝合修补术临床疗 效中期随访分析 [ J ] ，实用骨科杂志 ， 2018,24 ( 6) ：556-558。 【 13】李明 ，刘华 ，章云峰 ，等。盘状半月板切除术对中老年患者下肢力线的 J ， 中国骨与关节损伤杂志 ， 2018 ， 33 ( 6) ：575-578。 【14】 Chung JY, Roh JH ， Kim JH, etal。 Bilateral occurrence and morphologic analysis of complete discoid lateral meniscus[J]。 Yonsei Med J, 2015,56(3):753-759。 【15】Yamasaki S, Hashimoto Y, Takigami J, etal。 Riskfactors associated with knee joint degeneration afterarthroscopic reshaping for j uvenile discoid lateralmeniscus[J]。 Am J Sports Med, 2017,45(3):570-577。 【16】 Berjon JJ, Munuera L, Calvo M 。Deg ener ative lesions in the articular cartilag e after meniscec tomy:preliminary expe rimental study in dog s 。J Tr auma , 1991 , 31(3):342 - 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