 正常膝关节半月板的形态为半圆弧状，截面呈楔形，作用是加深平坦的胫骨关节面，以容纳圆弧形的股骨髁。偶尔，半月板可发生变异，失去正常的半月状形态，而代之以圆盘状，或者缺乏后方冠状韧带连接，使得半月板的容纳功能和移动度下降，这些变异多见于外侧半月板，而且变异还容易出现撕裂，并伴有症状。 Young于1889年首次报道在尸解中发现1例外侧盘状半月板（discoid lateral meniscus，DLM），从而本病始为人知，Kroiss于1910年根据临床症状命名为“膝关节弹响综合征”。 外侧盘状半月板，也叫外侧盘状软骨，是由于解剖变异导致半月板边缘肥厚，体部增宽增大，内部纤维杂乱排列，因其形似圆盘而得名。在我国发生率较高，膝关节镜下发现有0.4%～20%的患者存在盘状半月板畸形, 且外侧远多于内侧。 由于盘状半月板发育异常，半月板纤维走向杂乱，对抗应力差，其损伤机会远远多于正常半月板。不同于来自正常的半月板，其胶原原纤维排列主要只有两个方向。外侧盘状半月板的纤维结构可划分为七层纤维。
外侧盘状半月板的七层胶原纤维结构 ：（A)表面层(股骨侧), (B)表面层(胫骨侧) , (C)外层，(D)内层，(E)中心层外侧， (F)中央层内侧。 图源：DOI:10.1136/jisakos-2017-000162. 盘状半月板的发病原因 对于其形成的原因，目前仍在争论，盘状半月板形成的原因一般可分为先天发育停滞和后天性发育异常两种假说。 目前大多学者比较认可先天发育停滞假说，他们认为是在胚胎发育过程中因某些原因导致发育异常所致, 在胚胎发育的早期半月板都是呈圆盘状，随着胚胎的不断发育，在正常的生理演变过程中，部分患者半月板中央盘部分出现吸收失败，圆盘状的半月板处于发育停滞状态，而且从胚胎期到成年期的整个过程这种发育停滞状态一直持续，最终导致盘状半月板的形成。 盘状半月板的分型 Smillie认为盘状半月板源于发育停滞，并依此将盘状半月板分成3种类型：原始型（primitive）、中间型（intermediate）和婴儿型（infantile）。 1. 原始型盘状半月板:因半月板中央部分未能吸收而仍然呈宽厚状，中央部分的厚度主要由半月板正常发育进程中断时所处的时间段所决定，发育进程中断越早，中央部分就越厚。 2. 中间型盘状半月板:在半月板发育晚期发生发育进程中断，因此中央部分呈现部分吸收，其中央部分略向边缘部分退缩，变为相对较薄。 3. 婴儿型盘状半月板:在许多方面所呈现出的特征类似于刚出生时所见的半月板，已经发育完全，除中间部分较正常半月板的宽度较大之外，基本形态与正常半月板相差不远。 按照外侧胫骨平台覆盖的程度及后方半月板胫骨附着是否正常，参照Watanabe 分类，将损伤类型分为完全型外侧盘状半月板（Ⅰ型）、不完全型外侧盘状半月板（Ⅱ型）、Wrisberg 韧带型外侧盘状半月板（Ⅲ型）。
外侧盘状半月板的Watanabe 分类 图片来源：Watanabe M, Takeda S, Ikeuchi H. Atlas of arthroscopy. 2nd Edition. Tokyo, Japan: Igaku-Shoin Ltd, 1969. 盘状半月板及损伤的诊断 盘状半月板的诊断主要依据于膝关节核磁共振检查和膝关节镜下检查。
盘状半月板的MRI诊断方法 图片来源：doi:10.1136/jisakos-2017-000162. MRI诊断方法： (A)质子密度脂肪饱和序列中，连续3个5mm厚的矢状面前后角相连。 (B) T2加权冠状面外侧半月板宽度为胫骨总宽度的20%(黄色箭头)。 (C)半月板轴位片显示外侧半月板明显的盘状形态(黄色箭头)，覆盖胫骨外侧平台的>80%。
不完全型盘状半月板镜下观 图片来源：陈坚, 膝关节镜手术.人民卫生出版社 2014年4月
完全型盘状半月板镜下观 图片来源：陈坚，膝关节镜手术.人民卫生出版社 2014年4月 盘状半月板撕裂是一种特殊形式的半月板损伤，具有以下临床特点： （1）双侧均为盘状半月板的发生率高，一侧为盘状半月板患者另一侧同样为盘状半月板的发生率达91%以上，对一侧盘状半月板的患者应警惕其对侧膝关节也存在盘状半月板，而且有发生撕裂的可能。 （2）盘状半月板纤维走向不像正常半月板那样环形排列，而是呈杂乱走向，对抗应力差，故有易撕裂的倾向。 （3）盘状半月板损伤主要临床表现为膝关节屈曲和伸直受限，多数患者在膝关节伸直和运动过程中有弹响和疼痛，部分患者有交锁症状，尤以儿童为多见，易与膝关节交叉韧带断裂相混淆。
图片来源：doi: 10.1177/23094990211022043. 外侧盘状半月板损伤的Ahn分类方法：(A)半月板无明显移位，(B)半月板后角纵向撕裂对应的中心前移位，(C) 半月板前角的纵向撕裂后中心移位，(D)中心移位对应于外侧角丢失 盘状半月板损伤的治疗 在临床和MRI检查中偶尔可发现盘状半月板，完整的盘状半月板只要无临床症状，并不需要处理，因此无手术干预指征，不必施行手术治疗。 但是发现盘状半月板破裂撕裂后，出现疼痛、弹响、交锁和关节活动受限，则需尽早手术干预。 在关节镜出现之前，完全切除盘状半月板术是唯一的手术治疗方法。对于有症状的盘状半月板，传统经典的治疗方法是完全切除盘状半月板，由于远期可导致膝关节退行性改变，因此当时多提倡保守治疗，而保守治疗几乎无效。 关节镜的出现使鉴别盘状半月板的类型和分别处理成为可能，随着关节镜技术的发展和完善，目前的治疗原则是，一旦盘状半月板发生损伤，就应在关节镜下进行手术治疗，并按照关节镜下分型，进行针对性处理。 对于完全型和不完全型盘状半月板撕裂，可施行半月板成形术，去除过多的中央部分，留下稳定的周缘半月板环，这样可以将盘状半月板“雕刻”成为正常的半月状形态, 具有良好的效果。对于小部分盘状半月板撕裂可能需要行部分切除术，甚至完全切除术。 对于Wrisberg型盘状半月板，由于半月板后方缺乏胫骨附着部，存在后方不稳定，传统上需要施行半月板全切术。近年来有报道将其后角缝合于后方关节囊部，然后施行半月板成形术，并取得成功，至少在理论上优于完全切除术。因此，除非广泛性撕裂，盘状半月板的切除术通常需要保留稳定的边缘，尽管略厚，仍然需要保留与正常半月板基本相同的宽度。 尽管据报道，外侧盘状半月板接受完全切除术后结果良好，但是如果有可能，仍建议保留半月板的边缘，尽量避免半月板全切除术，从而保留承受载荷的功能。
外侧盘状半月板的手术技术（A. 使用逆向篮钳去除外侧盘状半月板的前部。B．使用90°篮钳进行 前缘成形，C．使用篮钳去除后方盘状碎片） 图片来源：坎贝尔卷5运动医学及关节镜
外侧盘状半月板的关节镜半月板成形手术 图片来源：doi:10.1136/jisakos-2017-000162. ACL:前交叉韧带;DLM, 盘状的外侧半月板; LFC:外侧股骨髁; LM,外侧半月板; LTC，胫骨外侧髁。 (A)盘状半月板覆盖整个胫骨外侧，仔细探查用探针探测来寻找任何不稳定因素。 (B)半月板切除通常先用篮钳切除中央部分。 (C)剪刀是一种有用的工具，特别是用于切割前角的多余部分。 (D)一个弯曲的(在这种情况下是右弯的)可以用来切除 半月板通过改善轨迹。 (E)关节镜刮胡刀可用于平滑切除后获得的不规则游离边缘。 (F)完成的成形手术，在周围留下约6-8mm的半月板，边缘稳定，规则。 半月板缝合修补术于近些年兴起，分为开放式、内-外缝合法、外-内缝合法、全内缝合法。一般和半月板成形术联合应用，被认为是治疗盘状半月板损伤最有效的方法，适用于盘状半月板损伤为不稳定型且关节退变不重的患者，年龄越小的患者，疗效越好。由于盘状半月板发育异常，边缘缺少附着点，单纯行半月板成形术会遗留半月板边缘失稳，进而导致再次出现疼痛和交锁等症状。 内侧盘状半月板较为罕见，通常认为第1例确诊的病例由Cave和Staples于1941年首次报道，据估计在普通人群中的总体发生率约为0.06%～0.3%。完整的内侧盘状半月板可以毫无症状，尤其是在青少年人群中，荟萃分析揭示在所有存在症状的内侧盘状半月板患者中，65%患者的年龄大于18岁。 内侧盘状半月板损伤的最常见症状与内侧半月板撕裂相同，包括内侧关节间隙疼痛、间断性肿胀、绞锁、无力以及无法完全伸直膝关节。体检可发现股四头肌萎缩、膝关节无法完全伸直、关节积液、内侧关节间隙压痛以及McMurray试验阳性等。常规放射学检查通常无明显改变，只有不到10%的患者可发现异常，出现内侧关节间隙变宽和内侧胫骨平台变深，MRI是诊断和鉴别内侧盘状半月板的良好工具。 半月板作为一种缓冲膝关节震荡，并且协助膝关节屈伸及旋转的重要组成部分，如果缺失将会导致膝关节严重退变，由于其重要的生理作用，所以在盘状半月板损伤的手术中既要做到缓解症状又尽可能多的保留有功能的半月板，即使不能保留也需行异体移植或者人工组织替代治疗，现代盘状半月板损伤的手术技术也是针对此原则展开，需综合考量该患者盘状半月板损伤类型及位置、年龄、病程而确定手术方式，所以术前确定损伤类型及位置至关重要， MRI 已作为诊断盘状半月板损伤的金标准，对于边缘失稳的盘状半月板损伤，半月板部分切除成形联合缝合术已被认为是最有效的方法。今后的治疗方向在如何通过一些辅助诊断术前精确判断半月板损伤类型及部位使术前即可确定手术方式、如何改善白区损伤后的血供，如腘肌腱裂隙处损伤、对于不能保留的半月板予以全切除后行同种异体移植或者更好的自身其他组织替代，开发更好的替代材料等问题有待进一步研究。 参考文献 [1] Watanabe M, Takeda S, Ikeuchi H. Atlas of arthroscopy. 2nd Edition. Tokyo, Japan: Igaku-Shoin Ltd, 1969. [2] Tapasvi S, Shekhar A, Eriksson K. Discoid lateral meniscus: current concepts. J ISAKOS. 2021 Jan;6(1):14-21. [3] Kim JH, Bin S-I, Lee B-S, et al. Does discoid lateral meniscus have inborn peripheral rim instability? comparison between intact discoid lateral meniscus and normal lateral meniscus. Arch Orthop Trauma Surg 2018;138:1725–30. [4] Murlimanju BV, Nair N, Ray B, et al. Morphological variants of lateral meniscus of the knee: a cadaveric study in South Indian human fetuses. Anat Sci Int 2011;86:63–8. [5] Inoue H, Furumatsu T, Maehara A, et al. Histological and biological comparisons between complete and incomplete discoid lateral meniscus. Connect Tissue Res 2016;57:408–16. [6] Ahn JH, Lee SH, Yoo JC, et al. Arthroscopic partial meniscectomy with repair of the peripheral tear for symptomatic discoid lateral meniscus in children: results of minimum 2 years of follow-up. Arthroscopy 2008;24:888–98. [7] Ahn JH, Wang JH, Kim DU, et al. Does high location and thickness of the Wrisberg ligament affect discoid lateral meniscus tear type based on peripheral detachment? Knee 2017;24:1350–8. [8] Washington ER, Root L and Liener UC. Discoid lateral meniscus in children. Long-term follow-up after excision. J Bone Joint Surg Am 1995; 77: 1357–1361. [9] Smillie IS. The congenital discoid meniscus. J Bone Joint Surg Br 1948; 30B: 671–682. [10] Takigami J, Hashimoto Y, Tomihara T, et al. Predictive factors for osteochondritis dissecans of the lateral femoral condyle concurrent with a discoid lateral meniscus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018; 26: 799–805. 声明：本文由供稿单位提供，作者Dr Chen，授权本平台发布，仅用于学习交流！ |
|
|
