内经临床发挥 （痿证的病因病机）10.1.

第五节  痿证的病因病机及“治痿独取阳明”

痿证是以肢体消瘦无力、痿废不用为主要病候的一类病证，现代医学所说的重症肌无力为其最显著者。《素问·痿论》专篇讨论痿证，其中所言痿证病因病机以及治疗大法，成为后世治疗该病的指导理论。

一、痿证的病因病机

《素问·痿论》对痿证的病因病机做了相当精辟的论述，既提出“五脏使人痿”的观点，又认为“五脏因肺热叶焦发为痿髓”，深刻地阐明了痿证的病机特点和疾病性质：

黄帝问曰：五藏使人痿，何也？岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿健也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜乾，筋膜乾则筋急而挛，发为筋痿，脾气热，则胃乾而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。

帝曰：何以得之？岐伯曰：肺者，藏之长也，为心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦。故曰：五藏因肺热叶焦，发为痿健，此之谓也。悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。故《本病》曰：大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。故《下经》曰：筋痿者，生于肝，使内也。有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。故《下经》曰：肉痿者，得之湿地也。有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。故《下经》曰：骨痿者，生于大热也。

本段经文论述了痿证的基本病机，并将其按五脏分证分为五痿证，分别阐明其具体病因病机和证候特点。（一）痿证的基本病机

本论提出“五脏使人痿”的论点，立意在于说明：五脏精气耗损，以致相应体表组织失其滋养，是痿证的基本病机。盖因痿证是以躯体四肢消瘦（枯萎）、软弱无力为主要病候，而五体内通五脏，受五脏精气的滋养，五脏精气耗伤则五体失养，由之构成的形身肢体亦就瘦弱痿废不用。

论中又进一步指出："五脏因肺热叶焦，发为痿蹙。"因为从生理角度来说，肺朝百脉，宣发输布水谷精微以灌溉五脏六腑、全身组织，五脏得到肺所输布的水谷精微所营养，则精气充沛，五体得其滋荣而强健有力。而从病理角度来说，如果肺受火热重灼而肺叶枯焦，则失其宣发输布功能，五脏因此而得不到水谷精微滋养，阴精化生无源而亏少，不能充养其所主的五体，于是四肢痿软无力，足不任地而为痿璧。璧，字书亦作"蹦"，指两足痿弱不能行走，

为痿证的常见病候。可见“肺热叶焦”是多数痿证的病机关键，因为其能致五脏精气虚损，五体俱失充养而肢体痿废不用，故其所致痿证不叫"皮痿"而称"痿璧"。

痿证以肢体痿废不用为主要症状，其病状与痹证有相似之处，故前人亦常痿、痹并论. 但痹证肢体拘急活动不便，且常伴有疼痛，痿证则肢体痿软无力，这是两者病候之不同。更重要的是两者在病机方面的明显差异：痿证系因五脏气热，阴精亏虚而致五体失养、痿废不用，其病机关键在五脏，由内及外，属虚证（或虚中挟实）、热证；痹证则因感受风寒湿邪，邪气从外内侵，痹阻脏腑经络气血，属实证（或实中挟虚），且常风寒湿三气兼夹为病。临床上必须从病机和病候两方面加以鉴别，不可混治。

（二）五痿证的病因病机及病候

五脏精气亏虚则五体失养，这是引致痿证的原因，故《素问·痿论》又根据不同脏腑病变所致的相应五体痿废情况，将痿证分为痿璧、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿五种证候类型，并讨论各证的具体病机及病候。

1. 痿璧

痿蹙是指两足痿弱无力，不能任地行走，为痿证的最典型病候。据本论所述，其病因病机是因情志过激（“有所亡失，所求不得”），化火伤肺，因而肺热叶焦而失其宣发输布功能，水谷精微不能布达五脏以化生精气，五脏精气虚少则皮毛、血脉、肌肉、筋、骨五体均失所养，故由五体构成的肢体，特别是下肢软弱痿废，失其活动功能。其病候除了两足痿软不能任地外，尚有皮毛干燥枯皱、稀疏无泽（“虚弱急薄”），盖因肺主皮毛故也，亦可因肺受热灼而呼吸急促喘鸣。由此可知，作为痿证最常见的痿蹙证，其基本病机是“肺热叶焦”，而引起肺热叶焦的原因，本篇从内伤病因的角度认为是情志过激，五志化火伤肺而致，但外感邪热稽留不去，熏灼肺胃，耗伤津液，同样亦可以引起肺热叶焦，邪热退后亦可出现足不任地的痿健证。因此，痿健的病机关键在于“肺热叶焦”，本论所言情志过激，只是举其致病原因之一。

本篇所言“五脏因肺热叶焦发为痿蹩”的病机论述，提示治疗必须注重清热润燥，养肺益胃。后世治疗本证，亦多秉此立法，以清燥救肺汤、益胃汤等为常用方剂。

《临证指南医案痿》：“汤，有年偏痿日瘦，色苍脉数，从《金匮要略》肺热叶焦，则生痿蹙论（按：乃《内经》而非《金匮要略》之论）。玉竹、大沙参、地骨皮、麦冬、桑叶、苦百合、甜杏仁。”

按  本证为阴津亏虚、肺热叶焦所致之痿璧，叶氏秉的《内经》立论，以益胃汤加清热润肺药治疗，可谓切中肯縻。

2.脉痿

脉痿系因心经热盛，耗伤心血，血脉空虚萎缩而致。《素问·痿论》谓其病因病机为悲哀太甚，心气郁结而心火内生（“包络绝则阳气内动”），煎耗心血（“心下崩，数溲血”），血向上逆而下部之脉空虚萎缩，腿胫失其滋荣而弛纵痿软。要之，本证病机关键在于热伤血脉，血脉空虚萎缩，不能滋荣濡养下肢肢体关节。故论中谓其病候为“枢折挈，胫纵不能任地”，即关节弛纵，不能抬举腿足以站立行走。

由于本证为热伤血脉而致痿，故治疗必须侧重清热养血通脉，如《张氏医通》即以四物汤加牛膝、肉桂、黄柏、苍术为治，但对于实热内蒸而血脉受伤者，亦有主张以清热泻火而从本论治者，如下例：

《医宗必读卷十痿》：“太学朱修之，八年痿废，更医累百，毫末无功。一日读余《颐生微论》，千里相招。余诊之，六脉有力，饮食若常。此实热内蒸，心阳独亢，证名脉痿。用承气汤，下六七行，左足便能伸缩，再用大承气，又下十余行，手中可以提物，更用黄连、黄芩各一斤，酒蒸大黄八两，蜜丸，日服四钱，以人参汤送。一月之内去积滞无数，四肢皆能展舒。余曰：今积滞尽矣，煎三才膏十斤与之，服毕而应酬如故。”

按  本证虽然病经八年，但李（士材）氏以其“六脉有力，饮食如常”知其为“实热内蒸，心阳独亢”之脉痿，运用承气、泻心等方，清泻里热，积热除尽后才以三才膏益气养阴润燥。