一张能和解少阳的经方---小柴胡汤

    近日一60岁患有类风湿性关节炎的老妪来诊，告知反复低热已一个多月，医院服用免疫抑制剂、抗炎药等关节疼痛缓解，但是低热不退，伴有乏力，食欲不振。观其人体瘦面黄，抑郁貌，舌红苔厚，脉细数。给与小柴胡汤方，服药一天即告知低烧已退，一周后复诊，低烧未反复，食欲增加，疲劳感减轻。

   小柴胡汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，相关条文有十条，最经典的是《伤寒论》的第96条：“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

    原文“寒热”是“恶寒”与“恶热”的简称。恶寒，是患者怕冷的感觉，严重者可皮肤粟起，甚至寒战；恶热，是患者怕热的感觉，严重者可见烦躁。往来，是指反复交替发作的意思。往来寒热的临床表现复杂，总结有三：第一，指患者发热持续。往来寒热即比较长时间的发热。第二，一种过敏状态。如对温度变化的自我感觉过敏，特别畏风、怕吹空调对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味过敏乃至心理过敏，都可以认为是往来寒热的延伸。第三，指疾病反复发作。如定时病，或时发时止，没有明显的节律。小柴胡汤可用于发热性疾病及感染性疾病、过敏性疾病及精神心理疾病，以及许多反复发作的慢性病。这些病，往往或表或里，有寒有热，没有明确的发病规律，而且变化无常。

   “胸胁苦满”指患者胸膈间和胁肋下的胀满感、窒息感、疼痛感。这可能是胸腔内器官病变，如肺炎、支气管炎、哮喘、胸膜炎、胸腔积液等病的自觉症状，也可理解为一种抑郁状态。“胸胁苦满”也指他觉证，即沿肋弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感或腹肌僵硬紧张感，患者或有胀痛不适感。这是很多胸腔疾病的外在表现之一。“胸胁苦满”的胸胁需要做部位的延伸，人乳房、腋下、腹股沟、肩颈部、睾丸等处出现的肿块、疼痛、麻木、皮疹等，有用小柴胡汤的机会。

    此外，胸胁部、身体的侧面、腹股沟等部位与淋巴系统走向一致，许多淋巴结肿大性疾病、免疫性疾病以及甲状腺、腮腺、扁桃体等腺体的病变，也可考虑使用小柴胡汤及其类方。

“默默不欲饮食”这是一个神情淡然患者的传神描绘。他沉默寡言，食欲不振，性欲低下，处在抑郁状态。提示小柴胡汤能提高人的意欲，可改善抑郁状态。病情波及情志系统，轻者表现为默默不欲饮食，重者表现为郁郁微烦。

 心烦，提示患有抑郁、焦虑、睡眠障碍等病。喜呕，指容易出现上消化道症状，如恶心呕吐、口干口苦、咽喉有异物感等。

“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”，提示小柴胡汤证的覆盖面很大。其所主治的，不仅仅是一个症状，也不是一种疾病，而是一大类疾病。

小柴胡汤是经典的少阳病方和传统的和解方，具有除寒热、透邪气、提意欲、止呕吐等功效。多见于感染性疾病和一些慢性炎性疾病，尤其与病毒性感染、免疫功能失调有关。其病变涉及面广，可与淋巴系统、精神神经系统、消化系统、呼吸系统等相关。

    仲景在小柴胡汤条文后说“但见一证便是，不必悉具”，说明小柴胡汤主治面广证多，而临证所见，适合使用小柴胡汤的人群有以下特点：

第一是瘦黄肤干：表现为体型中等或偏瘦，营养状况一般或较差，面色黄或发青，皮肤干，缺乏光泽，有虚弱貌。女性多见。

第二是默默不欲食：表情淡漠，沉默寡言，眼裂小、脸长（柴胡脸）；意欲低下，特别是食欲不振；自我评价差，性格偏内向。

第三是胸胁部症状多：患者胸隔间和胁肋下有胀满感、室息感、疼痛感。腹诊时，两肋下多有抵抗感或压痛。此外，淋巴结肿大及甲状腺、腮腺、扁桃体等腺体肿大，也可以视为胸胁苦满的体征。

第四是怕风肤痒，表现为怕风，易感冒，发热，咳嗽；易皮肤过敏，或痒或起风团，皮疹；易肌肉关节疼痛。

第五是舌上有苔：患者舌面上有白苔或微黄苔，大多黏腻，以及口干苦、口黏咽干等症。如果舌苔变黄或焦黄，通常用大柴胡汤。如光红无苔，慎用本方。

小柴胡汤证以往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕为临床表现特征，多见于发热性疾病、病毒性疾病，以及呼吸系统疾病比如过敏性、支气管哮喘、支气管炎等；免疫系统比如干燥综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等；精神神经系统疾病如抑郁症等。

经方思维中，治疗急症以病为主兼顾人，慢病以人为主，兼顾病。

   45岁男子，过敏性鼻炎反复发作，吹冷空气或疲劳后加重。鼻塞，鼻子痒，打喷嚏，清水鼻涕多。体型消瘦，脸长，眼裂小，自诉工作压力大，食欲不振，容易疲劳，怕风怕冷，时有口苦，睡眠不佳，腹诊两肋下有抵抗，舌红苔白，脉细弦。过敏性鼻炎反复发作，属于往来寒热的范畴，而患者是典型的小柴胡汤体质，慢病以人为主，故除以小柴胡汤加荆芥、防风一周，复诊告知，药后即鼻中明显舒适，鼻痒喷嚏明显减少，吹风后症状轻微，食欲增，疲劳感也有减轻。

   日本曾报道小柴胡汤导致肝损害及间质性肺炎的病例，肝肾功能不全者慎用。本方不宜长期大量服用，发热性疾病通常给予5天量，慢性病则服用时间适当延长，建议服用3个月后检查肝肾功能。