前路加柱螺钉处理髋臼横形加后壁骨折

全日制在读博士@河北医科大学第三医院→骨盆髋臼损伤微创诊疗

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前路加柱螺钉处理髋臼横形加后壁骨折

不可否认，绝大多数情况下，髋臼横形加后壁骨折标配于后路（K-L入路）手术。

上述情况是：①后壁骨折块大（不复位固定将影响髋关节稳定性）、②后柱移位重、③髋关节后脱位、④合并坐骨神经损伤需探查，其中①为首要条件。

试想，遇到如下情况，我们还要后路吗？①后柱骨折位置很低（坐骨棘水平甚至更低）而不论移位大小、②后壁骨折块很小而不论髋关节是否有后脱位、③后脱位的髋关节可闭合复位并维持稳定、④复位后的髋关节腔内无或仅在髋臼窝内有小骨块（不摩擦股骨头和影响头臼匹配）、⑤前柱移位明显而后柱不明显。

我画的以下几张图演示了一种例外：

骨折特性：①后柱骨折位置低（坐骨棘水平）移位不明显、②后壁骨折块小、③髋关节后脱位闭合复位成功且无复发、④髋臼窝内有游离骨块但不影响关节、⑤前柱移位明显、⑥伤后27天，骨折端出现骨痂。

我果断选择了前路（髂腹股沟入路），而且我用逆行前柱螺钉和顺行后柱螺钉固定骨折端。

消毒铺巾后，我会先把逆行前柱螺钉导针打到接近骨折端。然后，我才会切开，显露和清理骨折端，扩大骨折端间隙和增大移位程度后，我能把髋臼窝内的游离骨块掏出来。接下来，我会在冲洗完髋关节后，复位骨折端，用复位钳预加压并维持复位，随后把导针打过骨折端并就位，用前柱螺钉加压固定。最后，我会置入顺行后柱螺钉导针，用拉力螺钉固定。

为什么不同样也用逆行后柱螺钉呢？因为仰卧位置入这样的螺钉需要把病人臀部垫很高来腾出操作空间，髋关节过伸会影响前路操作，更何况，骨折已将近一个月，软组织瘢痕化、僵硬、纤维骨痂等会加大难度。

这样的处理方法有着本质上的优势：①单刀直入式的髓内加压固定有生物力学优势、②完全不用理会钢板安放位置而将加压复位钳放置在最优位置、③免除了钢板塑形的“过”与“不及”造成的骨折复位丢失、④体内不存留过多异物、⑤软组织剥离范围和程度会随之减小。

未开刀而先预置入导针不会增加诸如失血、感染等手术风险，扎实的微创基本功也不需要多少次透视（开刀前十几次，开刀后二十几次，总共也就四十多次而已，手术时间两个半小时）。这是妙笔生花、锦上添花之类的事，实不强求。言外之意是殊途同归，不伐善，不诟病，和而不同。

真实的病例如下而处理过程如上：

术前影像：

髋臼骨折并髋关节后脱位

闭合复位后

前柱移位明显而后柱移位不明显

后柱骨折位置低、后壁骨块小

髋臼窝内有游离骨块、折端有骨痂

术中影像：

经皮预置逆行前柱螺钉导针

髂腹股沟入路切开，清理骨折端，扩大移位取出髋臼窝内游离骨块

复位骨折端并用复位钳预加压维持复位

导针穿过骨折端并自臀部穿出（因螺钉长度不足，实105mm，需＞120mm螺纹才能过骨折端）

顺行置入前柱螺钉，加压固定

置入顺行后柱螺钉，加压固定

术后影像：

康复计划：

术后1周内即可拄双拐保护患髋，患侧下肢平足负重（≈15kg），持续6周后复查，依据骨折愈合情况而逐渐增加负重，3月骨折愈合后完全负重。

其实，这种骨折是不影响负重的，因为臼顶是正常的，拄拐只是为了保护曾后脱位过的股骨头。