刘希彦 · 本轮疫情出现严重腹泻如何处理

云烟泊主 2023-01-06 发布于山东

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文：刘希彦

本轮疫情变化多端，一开始是咽喉症状、体表症状比较明显，偶见白肺。白肺是比较危险的，在三年前疫情初起的时候尤为严重，当时我就详细的讲过有关肺系统的辨证和用药，讲得很全面，大家可以去查阅相关的文章。现在又多见腹泻症状。腹泻也是一个容易出现危险的症状，不要掉以轻心，尤其是急性腹泻，会迅速消耗人体的能量，严重的会造成衰竭。

今天先讲有关腹泻的常用方以及本次疫情的临床辨证要点，再讲关于严重腹泻的用药经验及善后处理。

开宗明义，还是要先讲经方辨证的大原则：《伤寒论》的核心思想是没有专病专药专方。说哪个方子一定能够治哪个病或哪个症的，这是不符合医学规律的，这就是为什么新冠至今，各地颁布了很多中医治疗方案，会有效，但又不可能都有效。一旦是固定的方子，那就只能是概率，而且这个概率不会太高。想要达到真正的高疗效，想要争取把每一个重症的病人都救回来，在个体，要根据当下的症状来辨证施治；在群体，则要根据当下情况的变化来制定相应方剂。有了这个认识，才能理解《伤寒论》里对治腹泻的方法。

这次疫情首先是一个外感病。外感病主要表现为表证，也就是发烧、恶寒、体痛、头晕、鼻塞这一类的体表症状。而腹泻是肠胃道反应，在《伤寒论》的理论体系里属于里证。当这两种情况同时出现时，就有一个是先表后里，还是先里后表的问题。如果表证很明显，一般来讲还是先表后里，比较有效。也就是说把表证处理好，腹泻也就随之而止了。这里可以关注两个方子：葛根汤和葛根黄芩黄连汤。

治疗一切疾病的前提是辨清病人身体的寒热反应，注意，是身体的反应，而非外界的寒热或病毒，这是中医的大原则。假如寒症用了寒性药，热症用了热性药，一定是无效的，外感病尤其如此。

葛根汤里有生姜和桂枝，这是温热的解表药，热证是不能用的，非热证才能用。

解表类的方剂很多，为什么重点关注葛根汤？因为葛根汤里葛根是主药，这味药有两个作用：第一是补充人体的津液；第二是引津液上行，也就是有升提的作用。腹泻容易造成津液缺失，也容易和体表的排病反应争夺津液，这就需要能量的支持，所以葛根为其特色用药。

说到津液，补充一下：本次疫情是病毒造成的，人体比较难以短时间内清理干净，所以尤其消耗津液，临床上津液损耗明显是本轮疫情的一个重要特色。

我们知道，《伤寒论》的核心原则是：排病渠道和能量。因为顺应了人体自然的排病渠道，同时给予人体需要的能量支持，所以能达到极高的治愈率。此顺势而为，道法自然的思想也是中国文化的核心思想。相较于头痛医头脚痛医脚的医学，以及某药治某病的医学，《伤寒论》能成为古往今来公认的疗效最高一本临床医学经典，其根源正在于此。

回到葛根汤。葛根汤适用于非热证，那热证的腹泻如何处理？可以关注葛根黄芩黄连汤。这个方子就是这三味药。黄连和黄芩能清理肠胃的湿热，葛根升补津液以透表，这是表里同治的思路。如何鉴别是热性腹泻，症状上往往似是而非，所以脉象最直观。根据脉上的寒热反应来判断，准确率是比较高的。人体想往肠道去排热邪，就用黄连黄芩这类的苦降药帮助排；降下去之后还要把津液补起来，让气机再运行回来，于是又佐之于葛根。这个方子就很好的体现了《伤寒论》的治则。

热性腹泻有一种特别的情况要注意，就是拉恶臭的水样便，且兼有大便急迫，屁特别多，午后潮热明显，昏睡、梦话多，甚至说胡话之类的情况。这说明大肠里面有严重的结热，也就是所谓的热结旁流，哪怕是腹泻，这时候也要用承气汤。临床如何判断，重点还是脉象。承气汤证要有充实而热的脉象来支持才能准确运用。

刚才说，这次疫情的特点是损耗人的津液，用承气汤这样的泻药就要特别注意保护病人的津液。大家可以关注一个温病学里的方子：增液承气汤。在承气汤里加上生地、玄参、麦冬这一类滋补津液的药。运用时要注意，如果脉象很充实很有力，这是阳热严重，还是要用承气汤原方，若加这些滋阴药，有火上浇油之弊；如果有热，但脉象又不是很充实，甚至略有津液虚，这就是增液承气汤的适用证。

无论如何，对于阴阳寒热的判断是疗效的前提，跳过这个前提直接讲某药某方治某病，疗效一定是不确切的。

如果病人呈现出寒热夹杂，上热下寒的局面，这是甘草泻心汤的适应证。此方的典型证是咽喉口腔溃烂、中焦痞结和腹泻，其中两个都是此次的高发症，所以这个方子在本轮疫情的使用概率较高。但也只是概率，如果是热证，此方不适用，因为里面有干姜这样的热药。

甘草泻心汤治疗从口腔咽喉到肠胃消化道这条线路的症状比较擅长。

若有上热下寒，同时又有少阳证（口苦咽干目眩，忽冷忽热、胸胁胀满，心烦而呕，郁烦而不欲饮食），这就要用小柴胡汤。

如果同时有肠道不干净的话，就要用大柴胡汤。大小柴胡汤都有建中补津液之效，同时也是腹泻常用的方子，所以也是此次使用概率很高的方子。

如果是阴寒腹泻的话就要用扶阳药，代表的是四逆汤之类的方剂。常规情况的话，用干姜、党参、大枣、甘草这样的温阳建中药处理即可。

从辨证施治的角度来讲，一切方一切药都有用于腹泻的可能，所以上述只是本次疫情有关腹泻使用概率较高的方剂，而非全部方剂，不可因此局限了大家的临床应用范围。

如果病人拖的时间太久，或病情危重，这时候再发生腹泻是很危险的，一旦控制不好，特别是老人，很快就会衰竭。这个时候要如何处理？给大家讲一个真实的案例：

前段时间处理了一个重度肝衰竭的病人，在治疗期间，他的咽喉发生溃烂，只能进一点点流食，又开始拉肚子。本来已经垂危，不能食又加上腹泻，若一天之内不能止泻，随时有生命危险。当时主方选的是小柴胡汤，这个不难辨证，学过《伤寒论》的都会。重点是要配合什么药物来迅速止泻。我当时用了这样一个药物组合：五味子、灶心土和分心木。这三味药都是收涩固敛药。五味子是酸的，主要固的是下焦（山萸肉更好，当时手边没有这个药）；灶心土固的是中焦；分心木固敛肺气。简而言之，就是固其上中下三路。因为这种极端情况少见，以前也没有三味药合用过。效果之快超出了我的预想，当天晚上就止泻了。在补津液上重用的是西洋参。人参在危重之时的提振力是很强的，能够让血液的载氧量加速上升。津液能量一回来，病人迅速好转，十天之后基本痊愈，去医院检查肝功能指标，已基本接近正常值。

将这样一个极端情况下的腹泻案例讲给大家，是为了让大家心里头稳定。无论病情有多危险，辨证得当，药物使用得当，是能帮助病人渡过难关的。以我处理危重疾病的经验，对于津液能量的把握是最关键的，这一点没把握好，想要有起死回生之功，绝无可能。从这一点上来讲，这三味收涩药其实不是最关键的，重要的还是阴阳寒热。如果是阴寒，扶阳最重要；如果是阳热，清热药最重要；不寒不热，人参、黄芪补充能量就很好用。

本轮疫情病程长，病毒的彻底清理也需要较长时间。后续的调理的重点是注意休息，以免引起并发症和复阳；后续药物调理的重点则是补津液和能量。

食疗的补津液和能量的方法，可以煮银耳，这是滋补津液很快的，寒热都可以用；西洋参、黄芪和大枣煮水，提升能量很快，寒热也都可以用。身体偏寒的，可以用姜枣茶；身体偏热的，可以煮梨汤，或蜂蜜柚子茶。