【1991-1999】第九次波动之民生记忆（1）医疗发展（9.35）

本章接第九次波动农业发展，将连续4篇介绍民生记忆，本次讲第1篇医疗发展（共3371字，阅读需11分钟）

01

重建农村合作医疗

农村合作医疗制度是中国一大创举。早在40年代，陕甘宁边区曾办了群众集股的医药合作社。

1955年，山西省高平县米山乡，采取社员出“保健费”，生产合作社提供“公益金”补助，第一个建起了合作医疗制度。随后，湖北、河南、河北等地多个市县，都办起了合作医疗。

1959年，卫生部在山西省稷山县召开了全国农村卫生工作会议，报告中建议中央“实行人民公社社员集体保健医疗制度”。

1965年，毛泽东发表了著名的六·二六讲话，指示“把医疗卫生工作的重点放到农村去！”此后，一批青年被组织起来，通过培训、自学，成了田间地头的“赤脚医生”。

1966年，湖北长阳县乐园公社杜家村，成立了“卫生室”。农户每人每年交1元钱，再从集体公益金中提出一部医疗基金。每次看病只交5分钱挂号。同时，以“三土”（土医、土药、土药房）、“四自”（自种、自采、自制、自用）为特点，开辟了药园，种植了大量的常用易植药物。生产队还组织群众上山采药，交药付钱或记工分。

1968年，知道“乐园公社杜家村卫生室”的事后，毛泽东称赞合作医疗“是医疗战线上的一场大革命”“解决了农村群众看不起病，买不起药的困难”“值得在全国推广”，大办合作医疗的高潮很快在全国农村兴起。

1970年前后，由于“左”的影响，“一平二调”“共产风”盛行，许多地方实行平均主义供给制，“吃饭不要钱、看病不要钱，上学不要钱”。免费看病吃药，出现入不敷出的现象。

1972年后，“共产风”得到制止，对“赤脚医生”实行按生产队最高劳动力记“工分”，辅以少量现金补贴制度，使之成为农村人群中的“新贵”。

经济地位提高与手中掌握的医疗资源，导致“干部吃好药，群众吃草药”“群众交钱，干部吃药”等现象。农民也经常“小病大治，无病取药”“一人看病，全家吃药”，农村合作医疗发展陷入瓶颈。

1978年五届全国人大将“合作医疗”列入宪法，以保证劳动者享受医疗权利。

1979年，国家正式对农村合作医疗制度进行规范，“农村合作医疗是人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助基础上建立起来的社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业”。

1983年，世界卫生组织在山东召开世界合作医疗研习会议，选择了当时被誉为“以落后国家的经济水平取得先进国家卫生水平”的中国为研习对象。

当时我国农村卫生的成就主要表现在以下几方面：

一是抑制了传染病、寄生虫病和地方病的流行；

二是死亡率尤其是婴儿死亡率大幅度下降；

三是平均期望寿命迅速提高，在第三世界国家和地区中位居前列；

四是医疗费用比较低；

五是医疗保障“几乎覆盖了所有的城市人口和85％的农村人口”。

后一点更被称为低收入发展中国家举世无双的成就。因此，中国农村的合作医疗制度被誉为“卫生革命”，开创了“发展中国家人口大国较好解决了农村卫生问题”的“中国模式”。

80年代，农村经济体制和整个经济体制都进行了重大改革，农村合作医疗制度也发生了重大变化。由于“人民公社”的解体，以农业合作社为依托的农村合作医疗，迅速萎缩。

1985年，全国实行合作医疗行政村由过去90％猛降至5％。自费医疗制度再次成为农村主导地位的医疗制度。

1993年，重新肯定了农村合作医疗制度，部分地方开始了对合作医疗制度的重建。

1997年，再一次充分肯定了合作医疗的作用，恢复和重建农村合作医疗的工作在全国范围内展开。

02

医疗保险改革

“两江试点”

1994年“两江试点”拉开了序幕，我国职工医疗保险制度改革进入了第二阶段。

自1989年国务院在吉林省四平、辽宁省丹东、湖北省黄石、湖南省株洲等4个中等城市进行医疗保险制度改革试点，医保制度改革取得了一定的成绩，也暴露出一些问题。

主要问题是：

筹集医疗保险基金遇到困难，医疗部门的积极性不高；

个人缴纳医疗保险费存在阻力；

对离退休干部个人是否承担一部分医疗费这一问题意见分歧较大；

医疗制度改革研讨小组是临时机构，难以承担医疗改革领导和工作。

1994年，江苏省镇江市、江西省九江市作为医疗保障制度改革的试点城市。“两江”医改试点的重点是实现机制转换，建立社会统筹医疗基金、个人医疗账户相结合的职工医疗保障制度。

这项新制度的主要内容有：

建立职工医疗保险费用筹集机制。职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。

建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户。单位缴纳的保险费的一半，集中于社会统筹医疗基金；另一半划入职工的个人医疗账户。

“两江”的“三段通道”统账结合模式。

医疗费用先由个人医疗账户支付，个人账户用完后，再由个人支付年工资的5％，超过部分的医疗费用进入社会统筹基金支付段。社会统筹部分支付时，个人也要负担一定比例。但总体来说，费用愈大，负担比例愈小。

“两江”医改试点已取得突破，建立社会统筹和个人账户相结合的职工医疗保险制度的方向是正确的，“两江”经验逐步向全国推广。

“两江模式”把两个账户的资金全部由医保机构掌管，控制了医疗费用的过度上涨，有利于职工年轻健康考虑到年老时候。

但是由于进入社会统筹后，个人支付比例较小，个人账户超支越多，得到社会统筹调剂越多，“跑步”进入统筹，形成大病小病吃共济。还有一部分人全家人参保，集中先用一卡，提前挤进社会统筹，其他成员节约个人账户费用。

“三段通道”式运作，很容易出现统筹基金大幅度赤字，和比较严重的个人账户空账问题。

03

医疗制度改革

由试点推向全国

1998年，全国医疗保障制度改革中出现了几种代表模式：

深圳“混合型”即“板块结合—分道交叉运作”模式。

深圳市把医疗保险分为综合医疗保险、住院医疗保险、特殊医疗保险三种类型：

综合医疗保险：按照规定缴费，住院基本医疗费用主要由医疗保险共济基金支付，门诊基本医疗费用由医疗保险个人账户支付，综合医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合；

住院医疗保险：参保人为具有深圳市暂住户口的职工、领失业救济金期间的失业人员，实行基金统筹，不建立个人账户，参保人按规定缴费，住院基本医疗费用主要由医疗保险基金支付；

特殊医疗保险：参保人为离休人员和二等乙级以上革命残废军人，个人不缴费，就医时不自付。

深圳三个层次混合型的医疗保险方式，提高了保险覆盖面，拉开了个人账户、共济账户之间的自负段，缓解了共济账户透支和个人账户沉淀过多的状况。个人要承担相当数量医疗费用之后，才可能进入共济账户，有人称之为“高门槛”模式。在控制门诊行为方面，效果较明显。

但深圳市医疗保险个人账户比重较高（占50％～60％），强调资本运营和保险基金的保值增值。这符合深圳城市年轻、移民化、居民收入高特点，并不完全适合其他城市效仿。

海南省“双轨并行”即“板块结合—分道平行运作”模式。

此模式采取个人账户、统筹基金分开管理办法。共济账户用于支付住院医疗费，由社会保障局管理和运作，不能向个人账户透支。共济账户基金管理，分病种、药品、服务收费标准三个目录，未列入目录不予报销，这使得共济账户的支付范围得到了有效控制。

个人账户只能用于门诊医疗、支付紧急抢救，或住院期间按规定应由本人负责的医疗费。个人账户不能提取现金，只能用于医疗，不得透支，结余滚存使用。

海南模式把个人账户与统筹基金分道走，个人账户由个人掌管，负责门诊费用，花完后自负，统筹基金负担大病住院费用。全省实行统一的医疗政策，个人账户是根据小额医疗费的规律，按照个人账户资金总量控制在全部基金50％～60％原则建立的。

这种运作方式首先使个人账户真正成为个人资产。个人账户由个人掌管使用，结余滚存，死后依法继承，还可以抵顶住院自负费用，这使得个人账户资金真正成为职工资产，职工会妥善保管，有利于更大限度地发挥个人账户自我积累，增强职工费用意识。

其次，减轻了统筹基金负担，方便把个人账户资金与统筹基金分开管理使用，增强了住院病人保障能力，个人账户由职工个人掌握，不需审批，大大方便了患者，降低管理成本。

社会统筹基金支付设封顶线，这种做法有利于转移和分散医疗风险。双轨并行账户运作，加强了个人对小病的自我保障责任，从机制上避免了社会统筹过多、个人账户资金被借用，形成“空账”等弊端。

存在问题是：第一，慢性病患者的医疗费用负担不合理；第二，个人账户“沉淀”过多；第三，实行封顶线，大病患者负担过重。

1998年，提出要加强对医院和药品价格的控制，强化监管控制费用过快增长，实行“一分、二定、三目录”；医药分开核算、分别管理；基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，职工可到指定医院和指定地点就医、购药；明确指定基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和医疗服务收费标准及其相应管理办法。

同时，建立城镇职工基本医疗保险制度，变计划经济条件下国家（企业）对职工医疗保障的“大包大揽”的无限责任为“有限责任”。