俞慎初教授运用青蒿鳖甲汤的经验

    青蒿鳖甲汤出自《温病条辨》卷三方，该方“青蒿二钱，鳖甲五钱，细生地四钱，知母二钱，丹皮三钱，水五杯，煮取二杯，日再服。”方中鳖甲直入阴分，咸寒滋阴，以退虚热，青蒿芳香，清热透络，引邪外出，共为君药；生地、知母益阴清热，协助鳖甲以退虚热，共为佐使药。全方合用，有清热透邪作用，在原书是治疗温病后期，阴液耗伤，邪伏阴分，症见“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者”。俞教授指出，青蒿鳖甲汤有较強的养阴功效，又能透伏阴之热邪，所以该方不但能治疗温热病后期的阴液损伤所致的余热未清、邪热留恋证候，而且对于原因不明的久热不退，以及慢性疾患出现的午后潮热或低热，或发热兼见阴虚证候者，如口干唇燥、消瘦、舌红少苔、脉细数者均可运用本方治疗。

  1.加透表泄热药物，治温病后期低热不退

    温病以热盛伤津，阴液损耗为主要 病变特点，故温热病后期每以阴液不足和余热未清并见，常有夜热早凉，或低热不退，形瘦乏力，口咽干燥，舌红少苔，脉细数等症状，此为温病余热未清，邪留阴分为主，治以养阴透热法。用青蒿鳖甲汤加柴胡、地骨皮等，若以阴津耗伤为重者，宜加石斛、天花粉、麦冬等。

   ［案例1］：陈某，女，54岁，1992年9月17日初诊。患者8月中旬患感冒发烧，虽经治疗，但至今仍反复低热不退。每于午后身热，至晨热退身凉，时发时止，低热久延至今，伴有食欲不振，小便短赤，舌质红苔微黄且干，脉细数。证系邪伏阴分，阴津耗损。治以养阴透邪法，以青蒿鳖甲汤加减治疗。处方：青蒿叶6克，鳖甲15克（先煎），细生地12克，知母10克，丹皮10克，银柴胡9克，麦门冬12克，地骨皮10克，甘草梢3克，水煎服。3剂。

    9月20日二诊：诸症均好转，3日来时有发低热，纳食尚少，大便干结。舌质红苔微黄，脉细数。仍按前方加减。处方：青蒿叶6克，鳖甲15克（先煎），细生地12克，知母10克，粉丹皮10克，银柴胡6克，黑元参12克，地骨皮10克，干瓜蒌15克，麦谷芽各15克，甘草梢3克，水煎服。4剂。

    9月24日三诊：上方续服4剂后，低热已除，大便己通，口干及食欲均有改善，舌质稍红苔白，脉细数。仍以养阴透热为治，予青蒿鳖甲汤加味。处方：青蒿叶6克，生鳖甲15克（先煎），地骨皮10克，银柴胡6克，知母6克，麦谷芽各15克，细生地12克，黑元参10克，麦门冬15克，粉甘草3克。水煎服。患者又服3剂后。低热未再复发，诸恙尽除。

    温热病后期，余热未退且阴津亏耗，顾护阴津尤为重要，故本例以滋养阴液为主，又配加透邪之品，使邪去热除阴复而病告愈。

   2.与四物汤合方，治产后血虚发热

    产后发热，其病因有感染邪毒发热、血瘀发热、外感发热、血虚发热之分。血虚发热者，多因产后失血过多，阴血亏虚，阳无所附，以致阳浮于外而发热。俞师治疗产后血虚发热，反复不退者，常用滋阴养血退热法治疗，运用青蒿鳖甲汤与四物汤合方加减。

   ［案例2］：王某，女，20余岁，1964年3月13日诊。患者体质素弱，春节前因新产发热，每于午后测腋下体温，均在38°~39.8℃之间，精神疲乏，骨节酸楚，手足震颤。前医以感冒发热为治，但其热未退，因来求诊。经询其发病及治疗情况，患者于临产期曾住省某保健院，施术后，产一女孩，不久发热。察其热型则平旦慧，下晡甚，肤热不灼手，渴不喜欢，大便难，如便时则极感不支。其脉细数，苔薄白。今察其症，邪少虚多，应以养血滋阴、透热舒筋法为主，姑以四物汤合青蒿鳖甲汤出入治之。处方：干地黄18克，杭白芍10克，当归身6克，青蒿穗6克，地骨皮10克，生鳖甲18克（先煎），粉丹皮10克，肥知母6克，黑桑椹10克。水煎服。

    上方连进3剂后，患者热已退，手足震颤已愈，大便通调。嘱其再进2剂，以善其后。（本案引自《俞慎初论医集》）

    细辨该证，患者当非外感，如系外感，何前医投药不应，据其热型，亦不能断为外感型发热，而肤热不灼手，渴不喜饮，脉细数，苔薄白，当为血虚发热之象。况新产妇，其血必虚。《金匮要略》云：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”该证虽无病痉、病郁冒之象，但出现大便难、手足震颤的症状，此为产后损伤血液所致。血虚津伤，筋脉失其濡养，则手足震颤；阴血不足，胃肠失其润，则大便难。此证为血虚而致发热、手足震颤，故俞教授治以滋阴养血、透热舒筋法而取效。

    3.配合益气养阴药物，治心气阴虚低热

   心主血脉。心的气阴不足，多表现为血脉的运行无力，症见心悸、气短，胸闷；心阴不足，虚火偏亢，常见低热不退。俞师临床上常用益气养阴退热法，选用青蒿鳖甲汤加益气养阴药治疗。

  ［案例3］：郑某，女，32岁。1985年8月15日初诊。患者自诉平日有头晕，心悸，胸痛，气促，月前高热之后，低热迄今未退，经医院青霉素滴注，尚无见效。察其舌质绛，苔薄白，脉细数。此证为心气不足，阴虚发热。患者因有心悸、胸痛之象，故治疗当以益气养阴为主，以青蒿鳖甲汤加味治之。处方：青蒿叶6克，生鳖甲24克（先煎），左牡蛎24克（先煎），地骨皮10克，银柴胡6克，乌梅肉5枚，当归身6克，知母6克，麦门冬12克，川郁金6克，太子参12克，远志肉6克。嘱其每日上午8时服头煎，下午4时服次煎，连服5天。

     8月20日二诊：上方药服5剂后，低热已退，但患者尚觉头晕、胸痛。仍就前方出入而续服之。处方：太子参12克，双钩藤12克（后入），明天麻12克，京丹参12克，赤白芍各10克，川郁金6克，青蒿叶6克，生鳖甲24克（先煎），银柴胡6克，麦门冬12克，当归身6克，肥知母6克，乌梅肉5枚。

    8月25日三诊：服5剂后，低热未再发，食欲亦增，精神转佳，又处以下方续服巩固之。处方：太子参12克，双钩藤12克，明天麻12克，京丹参12克，赤白芍各10克，川郁金6克，青蒿叶6克，银柴胡6克，麦门冬12克，肥知母6克，远志肉6克，五味子5克。续服5剂后诸症已瘥。（本案引自《俞慎初论医集》）

    本例为心气不足、心阴亏耗，加以邪踞阴分而引起低热，故以益气养阴透邪为主。青蒿有透邪除热之功，鳖甲养阴退热为胜，加以知母、银柴胡二味助之，其效尤著。

撰文:刘德荣

编辑:吴方真