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2022-12-24 【接诊情景】 刘某，男，34岁。 主诉：泄泻伴腹胀9年，加重2个月。病史概述：患者素体胃虚，2007年由于天气热，喝冷水1周后而发病，出现腹泻腹胀，曾在某医院检查，钡餐透视提示：十二指肠球部溃疡。 肠镜示：溃疡性结肠炎。 此后经常腹泻，每天1～2次伴腹胀，每年6、7月份天气转热后会好转，冬天回南方老家也好转。 曾有嗜酒抽烟史，现在已基本戒除。 病情时轻时重，多方求医治疗，也服过不少中药不愈，心中常纠结本病，情绪、睡眠及工作等皆受影响，很痛苦，遂来国医堂求治。 刻诊：腹胀满，特别在脐周，食后易腹胀，午饭晚饭后尤甚，食后嗳气较多，时轻时重，大便每日3次左右，便溏黏粘便池不易冲净，常在便后有暗红色血便（有痔疮），无反酸，时肠鸣腹痛，每腹痛即欲如厕，肛门无下坠感。口中流涎较多，无心烦，难入睡，早醒，无咽干，口不苦不干，无咽干，无虚汗，无乏力，纳可，小便可。体型偏瘦，面暗，下眼睑淡红，大鱼际处皮肤干燥不饱满。 舌嫩胖大有齿痕，中部有裂纹，舌边尖红，舌下瘀斑，苔白腻，脉弦，左寸关滑尺沉，右寸滑关动如豆尺沉。 六经辨证：太阴少阳阳明合病，属厥阴。 病机：胃虚，太阴饮逆，阳明里热，水热互结伤及血分，气机壅滞，升降失和。 核心病机：胃虚而中下焦水热互结。 治法：温中益胃，降逆除痞，清热利湿化饮。 方药：甘草泻心汤。 【处方】 姜半夏20g，干姜15g，黄连5g，黄芩15g，生晒参片10g，炙甘草20g，大枣20g。 20剂，日1剂，先浸泡半小时，水煎分3次饭后服。 嘱：调适情绪，避免受寒，忌辛辣刺激、生冷寒凉及过于油腻饮食。 【辨析思路与答疑解惑】 〔学生A〕老师，这个病看着像是寒热错杂的湿热泄泻，是否也是泻心汤证？ 〔老师〕我们就来辨证一下吧。 食后即腹胀，腹满腹痛，天热时病情好转，大鱼际处不饱满，体偏瘦，舌胖嫩苔滑，脉沉弦，辨为太阴病，中焦胃虚寒。 口水多，肠鸣便溏，舌胖嫩苔滑，脉沉弦，辨为太阴水饮。 便溏黏粘便池，不易冲净，舌嫩胖大有齿痕，舌边尖红，脉滑，辨为太阴阳明合病，下焦水热互结。 食后嗳气较多，时肠鸣腹痛，每腹痛则欲如厕，脉关动如豆，辨为中焦气机壅滞，升降失常。 心中常纠结本病，定期发病，脉弦，辨为少阳病，气机郁滞，休作有时，阴阳不和（胃不和卧不安）。 便后有暗红色血便，辨为水热互结，热灼血络，太阴阳明水热互结伤及血分。 难入眠，早醒，舌边尖红，脉滑，大鱼际处皮肤干燥，舌苔裂纹，辨为阳明病，热扰神明，上焦津伤。 通过辨证分析，六经辨证为太阴少阳阳明合病，属厥阴。 病机为胃虚，太阴饮逆，阳明里热，水热互结伤及血分，气机壅滞，升降失和。 核心病机为胃虚而中下焦水热互结。 治法就是温中益胃，降逆除痞，清热利湿化饮。所以方选甘草泻心汤。 2022-12-26 〔学生B〕老师，这次为什么不用诃梨勒散？ 〔老师〕思路是这样的，这位患者病久，近两个月来加重，久病久服药，必伤及胃气，所以咱们的核心病机就辨为胃虚而中下焦水热互结。 也就是说，中焦胃虚寒，寒热水饮互结于中焦，中焦痞塞气机不通，气逆于上焦而嗳气，水热互结于下焦而大便稀溏黏滞不爽。 食后就腹胀，腹满腹痛，天热时病情好转，大鱼际处不饱满，体偏瘦，舌胖嫩苔滑，脉沉弦，这就是比较明显的中焦胃虚偏寒。 腹满就视为痞满，肠鸣腹痛，视为浊气浊水逆乱。 食后嗳气较多，视为呕。 大便溏黏粘便池不易冲净，视为利。 这就是甘草泻心汤证所说的“胃中虚，客气上逆”的病机，水热互结于中焦为痞，客气上逆于上焦为嗳气，趋于下焦而为大便稀溏，水热互结，寒饮协热而利则黏滞不爽。 病机太阴胃虚水饮，阳明热伤津液，寒热水饮互结，以胃虚为关键，所以就用甘草泻心汤原方，不必再合其他方子或加其他止泻的药而打乱经方格局。 《伤寒论》158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。” 心下痞硬而满，是半夏泻心汤主症，因误为阳明里结而反复泻下，伤了胃气。 此非结热，就是说这不是阳明热结于里，而是胃中虚，因误攻下而致胃虚，太阴阳明水热互结于中焦，胃虚不制而客气上逆，所以加重了痞硬满、下利、谷不化和腹中雷鸣。 所以在半夏泻心汤的基础上加重了炙甘草的量，胡希恕先生认为这里的“甘草主要缓急迫，心烦不得安，用甘草缓急迫”，且“凡是胃肠炎类的病，久而不愈，用此三方得当都有效”。 该案用甘草泻心汤原方，炙甘草在甘草泻心汤中用4两，比干姜多1两；而在甘草干姜汤中用4两，比干姜多2两。 该案1两按5g计，炙甘草用20g，有甘草干姜汤意，以加强救胃气、复胃津之意，胃气足则助中焦之痞结疏通，上下之气机流通而寒热水饮互结得解而诸证悉除。 关于不寐多与胃相关的问题 〔学生C〕老师，治疗失眠也能用甘草泻心汤？ 〔老师〕失眠也就是中医的不寐，用甘草泻心汤治疗的机会很大，不要一见失眠就用酸枣仁汤、温胆汤等汤方。 甘草泻心汤病机靶点在胃虚，针对性更强。 现代医学认为，胃肠存在着一些内分泌细胞，其功能类似大脑的内分泌功能。 胃肠分泌的物质，类似大脑内分泌物，能调节胃肠神经乃至全身神经系统的功能。 慢性胃肠疾病由于腹胀或疼痛等长期慢性刺激，必然会刺激和影响胃肠内分泌细胞的分泌功能，致使人体神经系统调节失常而失眠。 所以，不寐多与胃相关。 《素问·逆调论》说：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。” 《素问·厥论》也说：“太阴之厥，则腹满䐜胀，后不解，不欲食，食则呕，不得卧。” 清代张琦的《素问释义》中亦讲：“卫气昼行于经则寤，夜行于藏则寐，而卫气之出入依乎胃气，阳明逆则诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧。 这些都指出饮食不当，脾胃功能失调可以影响睡眠。 实际上，《内经》中所说的“胃不和则卧不安”，这个“胃不和”不仅仅是指胃中宿食，而是概括了一切因脾胃功能失常所出现的病证，还包括胃虚寒、胃津伤及胃气虚等所致的浊气浊水上逆，症见腹部胀满或胀痛、恶心呕吐、嘈杂吐酸、嗳气、不欲饮食等。 因脾胃居中焦，为气机升降之枢纽。 若饮食不节，损伤肠胃，则聚湿成饮，酿热生痰，或宿食停滞，壅遏于中，浊气不降等，都能上扰胸膈致心神不安而失眠。 我从多年临床中体会到，很多失眠的患者，常伴有脘腹胀满、心烦、胸闷嗳气、大便溏泄等胃气不和的症状，用甘草泻心汤的机会很多，也很有效。 按：微信联系，疗效很好，20剂药后腹满腹痛明显减轻，后又按原方服了10剂，诸症悉除。嘱调适情绪，注意饮食合理，劳逸结合。 |
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