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2022-12-28 肖某，男，55岁。 主诉：咳嗽伴腹胀2月余。病史概述：患者2016年9月因“左下肺腺癌”而切除左肺下叶。术后开始咳嗽、咳黏痰，有气往上顶想咳嗽的感觉，胃撑胀难受，饭后更甚。服过不少西药，也服过几十剂汤药，无明显疗效。 有嗜烟史，现已戒烟。刻诊：咳嗽，咳黏痰，感到气往上冲而咳，咽部干痒难受不适，上腹部胀满，反酸，烧心，饭后和咳嗽重时尤甚，口不苦，口干，口渴欲饮稍温的水，纳差，正常出汗，大便稍干结，2日1次。舌暗，舌体胖大边有齿痕，苔薄黄腻，苔中有多处裂纹，脉左寸沉关尺弦滑，右寸关弦尺沉不弱。CT示：右肺下叶癌术后改变；左侧少量液气胸；两侧胸壁皮下积气；左肺下叶结节；肝囊肿； 肝钙化灶。 诊断：①左下肺腺癌（T1bN0M0IA期）；②右肺结节；③慢性阻塞性肺疾病。 六经辨证：太阴阳明合病，属厥阴。 病机：上焦郁热伤津，中焦水热互结，气机阻滞，下焦浊水夹气上逆。核心病机：胃虚而水热互结，浊气夹水饮上逆。 方药：黄连汤合橘枳姜汤。 【处方】 姜半夏15g，干姜15g，桂枝10g，黄连15g，党参10g，生晒参片5g，陈皮20g，炒枳壳20g，炙甘草15g，大枣15g（切开）。 10剂，日1剂，水煎分2次服。 嘱：忌辛辣刺激、生冷寒凉及过于油腻饮食。 【辨析思路与答疑解惑】 〔学生A〕老师，这个病挺复杂的，咳嗽还有胃胀满，肺、脾同病，应该怎么辨证呢？ 〔老师〕大家记住，六经辨证非常清晰明白，不掺杂脏腑经络理论，辨六经，析病机，再选出最适合的经方，这是最切合临床的一套便捷法门。 咳嗽，咳痰，感到气往上冲而咳，咳嗽重时尤甚，舌体胖大边有齿痕，苔腻，右寸关弦尺沉，辨为太阴病，中焦胃虚停饮，胃虚不能制下，下焦浊气夹水饮上逆。 CT示右肺下叶癌术后改变；左侧少量液气胸；两侧胸壁皮下积气；左肺下叶结节。 辨为上焦气机阻滞，浊水浊气逆乱。 黏痰，反酸烧心，感到气往上冲而咳，舌暗，舌体胖大边有齿痕，苔薄黄腻，苔中有多处裂纹，脉寸关弦，辨为中焦水热互结，气机升降失常而上逆。 黏痰，咽部时干痒难受，口干，口渴欲饮稍温的水，苔黄，苔中有多处裂纹，脉滑，辨为阳明病，上焦郁热伤津。冬天应饮热水而饮稍温的水，就说明上焦有热。 上腹部胀满，饭后尤甚，纳差，脉关弦，辨为太阴病，中焦胃虚。 大便稍干结，2天1次，苔黄，尺沉不弱，阳明里微结。 六经辨证为太阴阳明合病，属厥阴。 病机为上焦郁热伤津，中焦水热互结，气机阻滞，下焦浊水夹气上逆。核心病机为胃虚而水热互结，浊气夹水饮上逆。方选黄连汤合橘枳姜汤最为合适。 一、关于肺癌〔学生A〕 老师，患者主症是咳嗽，为什么主方要用寒热错杂痞证的方子黄连汤？ 〔老师〕先简单说说肺腺癌的概念吧。肺腺癌是肺癌的一种，是对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤之一。肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌又分为肺鳞癌和肺腺癌。肺腺癌的发生率已超过肺鳞癌，几乎占了所有肺癌的一半。 国际上关于肺癌T的分期，T1是指肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1b是指肿瘤最大径＞2cm，同时≤3cm。肺腺癌T1bN0M0IA期属于早期肺腺癌，术后一般不需要化疗，以定期复查为主。 这位患者并不是因为肿瘤来诊，而是因为术后咳嗽咳痰并伴痞满的症状来诊，但这种咳嗽和痞满是与肺肿瘤有密切关系的。 治疗癌症及其伴发症并不是加上几种抗肿瘤的药就能治好的，关键在于辨病机。 常见一些医生治疗癌症，常在方子中加上大量的白花蛇舌草、半枝莲、全蝎、蜈蚣、壁虎等多种寒凉攻毒散结的药，有时不仅不能达到治疗肿瘤的目的，反而会伤及患者中焦胃气，加重病情。 实际上中医治癌，并不应有什么“抗癌”的“专方专药”，就是本着辨证施治的理念，辨病机而施治，处处顾护先后天之本，扶正袪邪。 这就是说扶正可以抗癌，祛邪也可以抗癌，益气温阳，健胃养津血，清热散寒，解表攻里，无一不可抗癌。 这位患者因为术后胃虚而引起诸多症状，最想解决的就是咳嗽伴腹胀满，这里的关键病机就是胃虚水热互结而不制，气机逆乱，浊气夹浊水上逆。 解决这个核心病机就是治本，而不是一见咳嗽咳痰就用止咳祛痰的方子来以方套症治疗。 这位患者的治疗主要以通畅中焦气机为要。通畅中焦气机就要解决水热互结于中焦的主要矛盾，所以主方用黄连汤。 其中桂枝的重要功能就是可以温中降逆气，历代各本草学著作皆记载“桂”为辛甘温药。 《本经》说：“牡桂，味辛，温。主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”牡桂就是樟科植物肉桂树的皮，又叫官桂、桂皮，将桂皮加工磨成粉末，称为“肉桂粉”。 现代医学研究也证实桂皮含有挥发油，有促进唾液和胃液分泌及增进消化的作用。 牡桂包括桂枝、桂心和肉桂，是千古第一药，亦药亦食，六经（病）之首药，六经皆可用之。辛开表，攻泄卫强，旁流气机，可主上气咳逆及诸气逆；甘滋养，补津少荣弱，可主喉痹吐吸也；温补升通，可补中益胃气，升阳通经通络通脉，利关节。这些功能就是桂枝调和营卫之奥妙。 |
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